OA｜中文(wén)版｜企業郵箱
藥品不良反應/事(shì)件報(bào)告表
  玉藥生物制藥有限公司不良反應反饋系統。如果您在服用(yòng)本公司生産藥品後出現(xiàn)不良反應，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告，您的信息反饋将對(duì)我公司藥品不良反應相關分析評價提供重要的依據！
1、上(shàng)報(bào)人信息：
（初始報(bào)告人填寫）姓名：
聯系電話(huà)：
職業：
2、患者基本信息：
姓名：
性别：
年齡：
歲
  聯系電話(huà)：
既往不良反應（有則詳細描述，沒有則填“無”）
3、相關重要信息：
吸煙(yān)：
飲酒：
過敏史：
其他(tā)：（肝病史、腎病史、家族史）
4、懷疑用(yòng)藥情況：
批準文(wén)号：
（如：國藥準字xxxxxxxx）
藥品名稱：
批 号：
（年份＋月份＋批次，如：20180101）
用(yòng)法用(yòng)量（單次用(yòng)量、用(yòng)藥頻次）：
（根據個人用(yòng)量如實填寫）
用(yòng)藥起止時(shí)間：
 - 
治療疾病名稱：
5、不良反應信息：
不良反應過程描述及處理(lǐ)情況：
（患者因何病用(yòng)藥，用(yòng)藥情況，用(yòng)藥時(shí)間，何時(shí)出現(xiàn)不良反應，采取何措施，不良反應事(shì)件結果等。盡量詳細描述）
停藥/減量後不良反應是否減輕或消失
不良反應與用(yòng)藥關聯性
6、其它信息：
相關附件上(shàng)傳（病曆書、藥品說明(míng)書、藥品外(wài)包裝）：
7、備注：其他(tā)需要說明(míng)的情況：
驗證碼：
驗證碼
 

關于我們|企業資訊|在線留言|人才招聘|聯系我們
Copyright © 2013-2014 雲南生物制藥有限公司 版權所有 技術支持：兆彙科技　
地址：雲南玉溪高(gāo)新技術産業開(kāi)發區(qū)撫仙路131号  電話(huà)：0877-2076061  郵箱：ynyuyao@ynyuyao.com  備案号：
 中華人民共國互聯網藥品信息服務資格證書 證書編号：（滇）－非經營性－2015－0031