“10年不到(dào)，中國總衛生費用(yòng)翻番，達到(dào)4萬多億元，根本原因是醫(yī)療動力機制發生了(le)變化。醫(yī)保成了(le)中國衛生事(shì)業發展的基本動力，構建了(le)中國最大(dà)的健康工(gōng)程。”近日，人力資源和(hé)社會(huì)保障部醫(yī)療保險司司長陳金(jīn)甫在十五屆《财經》年會(huì)上(shàng)如此說，“相較于進入更高(gāo)發展水(shuǐ)平的人民對(duì)美(měi)好(hǎo)生活向往的需求，醫(yī)療行業總量發展依然不足，資源極度不平衡，存在結構優化的問題。目前醫(yī)療消費中，有30%是過度醫(yī)療造成的浪費，醫(yī)療發展質量堪憂。”
據記者了(le)解，人口老(lǎo)齡化、疾病慢性化、衛生技術發展高(gāo)檔化所帶來(lái)的醫(yī)療費用(yòng)的不斷增長給醫(yī)保基金(jīn)帶來(lái)越來(lái)越大(dà)的壓力。事(shì)實上(shàng)，很(hěn)多醫(yī)療機構在藥品的使用(yòng)上(shàng)浪費嚴重。相關統計(jì)顯示，每年由于不合理(lǐ)用(yòng)藥、劣藥等因素，藥品浪費金(jīn)額高(gāo)達1萬億元。
2017年6月，國務院辦公廳發布《關于進一步完善基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，明(míng)确2017年實現(xiàn)以病種付費爲主的複合式付費方式，到(dào)2020年按項目付費明(míng)顯減少。同時(shí)，這(zhè)也(yě)是國務院辦公廳首次就醫(yī)療支付方式改革單獨發文(wén)，支付制度改革的重要性被提到(dào)了(le)重要的高(gāo)度。
國家衛計(jì)委發展研究中心醫(yī)療保障制度研究室主任顧雪非在2017年中國醫(yī)藥健康高(gāo)峰論壇上(shàng)指出，“我國的醫(yī)保制度與歐美(měi)發達國家不同，我們的自(zì)付比例依然不低(dī)。我國的醫(yī)保制度依然是廣覆蓋、低(dī)水(shuǐ)平。在醫(yī)保基金(jīn)有限的情況下(xià)，醫(yī)保政策跟價格改革政策結合起來(lái)，是我們目前需要面對(duì)的藥品支付标準問題。”
醫(yī)保支付将告别按項目付費
談到(dào)我國醫(yī)保支付改革的方向，顧雪非指出，“在按項目付費的模式下(xià)，醫(yī)生和(hé)患者的利益是一緻的，雙方都不是爲了(le)控制費用(yòng)，這(zhè)樣的機制是不可持續的。從(cóng)後付制變成預付制，改革的目标是預先告訴醫(yī)療機構的支付标準。支付制度改革的目标，是通過付費标準的調整，通過激勵機制改成醫(yī)生的行爲。按項目付費是鼓勵提供服務，醫(yī)生提供服務越多，受益越多，某種程度上(shàng)刺激了(le)醫(yī)生的積極性，使得我國醫(yī)療服務從(cóng)供給不足，變成供給過剩；如果我們過度進行醫(yī)保控費，就會(huì)影響醫(yī)生的積極性。”
自(zì)從(cóng)按病種付費改革開(kāi)始在中國試點以來(lái)，一直存在争議(yì)，據記者了(le)解，以病例爲基礎的付費，在我國台灣地區(qū)被稱爲按照病例計(jì)酬，基于統計(jì)學，醫(yī)療機構内，有些(xiē)病例是虧的，有些(xiē)病例是賺的，節約資金(jīn)可以給醫(yī)療機構留用(yòng)。
顧雪非舉例稱，“按病種付費激勵醫(yī)療機構控制成本，病種付費标準是1萬元，醫(yī)院的成本是90000元，醫(yī)院可以獲得1000元的利潤，但(dàn)如果是按項目付費，醫(yī)院賺取1000元，可能(néng)消耗的資源将達到(dào)1.4萬元。”
提到(dào)支付改革的重要性，陳金(jīn)甫強調了(le)激勵機制的重要性，他(tā)坦言，“很(hěn)多醫(yī)院以藥補醫(yī)取消了(le)，取消了(le)15%的藥品加成，但(dàn)是對(duì)于醫(yī)院和(hé)醫(yī)生，帶來(lái)的改變并不是那麽簡單。所以，政策上(shàng)提出了(le)對(duì)藥占比的控制，但(dàn)藥房取藥的患者沒有了(le)，輸液室卻坐(zuò)了(le)很(hěn)多人。實際上(shàng)，中國當下(xià)醫(yī)療裏有一個很(hěn)大(dà)的體制問題，那就是沒有解決醫(yī)療機構和(hé)醫(yī)生的利益機制。”
弱化醫(yī)保目錄提倡價值醫(yī)療
“2017年，新版醫(yī)保目錄出台，業内已經歡呼雀躍，實際上(shàng)，在醫(yī)保支付改革的基礎上(shàng)，目錄的意義越來(lái)越小(xiǎo)。”顧雪非談到(dào)醫(yī)保支付改革的目的時(shí)指出。
顧雪非進一步指出，“按照全病種覆蓋之後，在DRG付費的情況下(xià)，對(duì)于住院治療的，無論目錄内藥物還是目錄外(wài)藥物，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說，都是成本。醫(yī)生可以用(yòng)目錄外(wài)藥物，隻要成本效益好(hǎo)就行。采取DRG付費方式，激勵機制與按病種付費一樣，考慮到(dào)疾病的嚴重程度、資源的消耗程度，更加科學合理(lǐ)。在DRG的管理(lǐ)上(shàng)，我們可以人爲地提高(gāo)DRG對(duì)兒科醫(yī)生的績效。DRG的權重是可以人爲調整的，人爲地提高(gāo)DRG的付費，通過DRG來(lái)改變醫(yī)生的行爲。”
近些(xiē)年來(lái)，在醫(yī)保支付改革上(shàng)，價值醫(yī)療的概念日益引起關注。全球醫(yī)療費用(yòng)支出快(kuài)速增長不可持續，價值導向的醫(yī)療時(shí)代正在來(lái)臨。與傳統的醫(yī)療系統相比，價值導向型醫(yī)療有潛力在大(dà)幅改善醫(yī)療效果的同時(shí)顯著降低(dī)成本，是全球醫(yī)療系統轉型的大(dà)勢所趨。
波士頓咨詢提出，價值導向型醫(yī)療的基礎在于三項根本原則：系統性衡量對(duì)患者重要的醫(yī)療效果以及爲了(le)在醫(yī)療全程确保療效而産生的必要成本；持續追蹤不同細分患者群體的醫(yī)療效果和(hé)成本；量身定制幹預措施，提升對(duì)細分患者群體的價值。
中國醫(yī)保支付改革的前景，也(yě)将是價值醫(yī)療。顧雪非表示，“中國的醫(yī)保支付改革已經進入第三階段。第一階段是按項目付費，第二階段是按病種付費、DRG付費；第三階段是按績效付費，關注臨床的過程，界定健康價值的績效；捆綁付費，打包比單病種規模還大(dà)，不僅僅是手術期間，還包括康複期。讓醫(yī)生考慮長期的預後，促使醫(yī)院和(hé)康複機構合作(zuò)；最後是按人群付費，根據人群不同，調整不同的考核指标。在健康中國的背景下(xià)，我們的理(lǐ)念正在貼近第三階段。”
陳金(jīn)甫也(yě)認爲，以醫(yī)療價值作(zuò)爲引導很(hěn)重要，他(tā)介紹，“我個人的觀點是，高(gāo)度實現(xiàn)以價值和(hé)創新爲導向的醫(yī)保。在機制上(shàng)一定要引入社會(huì)創新。在社會(huì)治理(lǐ)中，不是強調政策爲主導、法律爲主導，或者行政爲主導，一定是作(zuò)爲平等的交易雙方進行規則的制定、利益的博弈和(hé)價值取向的認同。這(zhè)樣才能(néng)形成一緻性的方向，更多地引入談判和(hé)團購。而這(zhè)種談判和(hé)團購，一方面體現(xiàn)了(le)醫(yī)保趨勢性的改善和(hé)整體性的優化。另一方面是引領價值的導向。”