近年來(lái)醫(yī)改熱詞無疑都離不開(kāi)“三醫(yī)聯動”。2017年重點醫(yī)改政策也(yě)基本全部可歸入“三醫(yī)”。那麽，“三醫(yī)聯動”相關的核心政策目前進展如何?2017年哪些(xiē)有望“達标”?
作(zuò)爲囊括中國醫(yī)藥政策的主題，2016年已經做了(le)很(hěn)多布局，但(dàn)短期内或依然難見成效。
近幾年醫(yī)改熱詞無疑都離不開(kāi)“三醫(yī)聯動”。但(dàn)直到(dào)2016年3月，這(zhè)個詞才第一次被寫入政府工(gōng)作(zuò)報(bào)告，在這(zhè)前後召開(kāi)了(le)多次以此爲核心的高(gāo)層會(huì)議(yì)。
高(gāo)層的力推使得“三醫(yī)聯動”成爲未來(lái)幾年深化醫(yī)療衛生體制改革的工(gōng)作(zuò)重點，2017年的重點醫(yī)改政策也(yě)基本全部可歸入“三醫(yī)”。那麽，“三醫(yī)聯動”相關的核心政策目前進展如何?2017年哪些(xiē)有望“達标”?
醫(yī)保：五個關鍵點進度與看(kàn)點
2016年6月，人社部印發《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動改革的指導意見》，這(zhè)是人社部首次發文(wén)要求推動“三醫(yī)聯動”，同時(shí)也(yě)确立了(le)醫(yī)保在“三醫(yī)聯動”中的核心地位。這(zhè)是醫(yī)保覆蓋面和(hé)醫(yī)療費用(yòng)支付比例達到(dào)一定程度之後的自(zì)然結果。
事(shì)實上(shàng)，剛剛過去的2016年，醫(yī)保領域發布了(le)幾個較大(dà)的政策，那麽目前進度如何?
“兩保合一”
2016年1月，國務院發布了(le)《關于整合城(chéng)鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，正式提出推進城(chéng)鎮居民醫(yī)保和(hé)新農(nóng)合制度整合，要求各省(區(qū)、市)在6月底前對(duì)整合城(chéng)鄉(xiāng)居民醫(yī)保作(zuò)出規劃和(hé)部署，在12月底前出台具體實施方案。
從(cóng)目前進度來(lái)看(kàn)，絕大(dà)多數的省(區(qū)、市)均已經出台整合方案，其中部分省(區(qū)、市)已經完成了(le)整合。暫時(shí)未出台整合方案的省(區(qū)、市)中，部分省份其實早已開(kāi)始整合工(gōng)作(zuò)，如江蘇、安徽等。
“兩保合一”之後，目錄合并，根據“就高(gāo)不就低(dī)”的原則，原參保人員的用(yòng)藥範圍、報(bào)銷水(shuǐ)平等将整體增加，進而帶來(lái)市場擴容的機會(huì)。
在管理(lǐ)權上(shàng)，大(dà)部分省份明(míng)确“兩保合一”後權歸人社部門(mén)(陝西除外(wài))。這(zhè)也(yě)加大(dà)了(le)人社部門(mén)在醫(yī)改中的話(huà)語權，或使“三醫(yī)聯動”中一些(xiē)相關政策的推進更爲順暢。
醫(yī)保目錄調整
2016年9月底，人社部就《2016年國家基本醫(yī)療保險、工(gōng)傷保險和(hé)生育保險藥品目錄調整工(gōng)作(zuò)方案(征求意見稿)》公開(kāi)征求意見。
上(shàng)一次目錄的調整是2009年，預計(jì)此次調整将新增300多種藥物。
目前，調整工(gōng)作(zuò)方案的正式稿應早已完成，但(dàn)沒有公開(kāi)挂網;目錄的遴選也(yě)已完成，但(dàn)最終版的目錄暫時(shí)還沒有發布。
醫(yī)保支付标準
2016年11月底，一份由人社部和(hé)衛計(jì)委聯合印發的《關于基本醫(yī)療保險藥品支付标準制定規則的指導意見(征求意見稿)》流出。在從(cóng)第76屆全國藥品交易會(huì)論壇上(shàng)傳來(lái)消息，支付标準有望與新版醫(yī)保目錄一起出台。
從(cóng)流出的征求意見稿來(lái)看(kàn)，醫(yī)保支付标準在完成一緻性評價之前，按商品名制定;在完成一緻性評價後，原則上(shàng)按通用(yòng)名制定。醫(yī)保支付标準的主要參考因素是藥品實際市場交易價格。從(cóng)試點地區(qū)的情況來(lái)看(kàn)，全國最低(dī)價是主要的參考價格。
從(cóng)征求意見稿中的支付規則來(lái)看(kàn)，将促使醫(yī)院使用(yòng)低(dī)于或等于醫(yī)保支付标準的藥品。
醫(yī)保支付方式改革
醫(yī)保支付方式改革已經多次出現(xiàn)在年度醫(yī)改重點工(gōng)作(zuò)任務中。在2016年之前，各地醫(yī)保支付方式改革主要做的是相對(duì)簡單的總額預付。2016年，改革的主要方式開(kāi)始向按病種付費轉移。目前各試點地區(qū)的改革方案和(hé)不斷發布的臨床路徑都可以窺得一二。
國家藥價談判
2016年5月20日，首批國家藥品價格談判結果出爐，3種談判藥品降價幅度最高(gāo)達到(dào)了(le)67%。文(wén)件要求各地及時(shí)做好(hǎo)談判藥品集中挂網和(hé)與相關醫(yī)保政策的銜接。談判結果公布後至今，已有26省份将談判藥品納入各類醫(yī)保合規費用(yòng)範圍。
今後通過談判降價進入醫(yī)保的品種可能(néng)會(huì)越來(lái)越多。
醫(yī)療：公醫(yī)改革深水(shuǐ)區(qū)鋪墊已成
“三醫(yī)聯動”要改變的核心問題實際上(shàng)是醫(yī)療，即公立醫(yī)院改革。從(cóng)最終目的來(lái)看(kàn)，就是要通過“三醫(yī)聯動”深化醫(yī)改，進而改變公立醫(yī)院運行機制，改變醫(yī)生的“處方行爲”。
醫(yī)改試點擴容
2016年5月，第二批綜合醫(yī)改試點省和(hé)第四批醫(yī)改試點城(chéng)市公布，其中試點省從(cóng)4個增加至11個，試點城(chéng)市新增100個，覆蓋全國三分之二的區(qū)域。年末又傳出消息，稱廣東等四省有望納入第三批試點省，屆時(shí)全國一半的省份都成爲改革試點。
分級診療
分級診療也(yě)是2016年的新重點，8月全國衛生與健康大(dà)會(huì)上(shàng)首次将“分級診療”定位爲5項基本醫(yī)療衛生制度之首。同時(shí)，國家衛計(jì)委發布《關于推進分級診療試點工(gōng)作(zuò)的通知(zhī)》，确定北京市等4個直轄市、河(hé)北省石家莊市等266個地級市作(zuò)爲試點城(chéng)市開(kāi)展分級診療試點工(gōng)作(zuò)。
此外(wài)，2016年6月國務院醫(yī)改辦發布《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，要求2016年在醫(yī)改試點城(chéng)市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務;到(dào)2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到(dào)30%以上(shàng)，重點人群簽約服務覆蓋率達到(dào)60%以上(shàng)。
建立家庭醫(yī)生制度作(zuò)爲分級診療的其中一項重點工(gōng)作(zuò)，對(duì)最終分級診療的實現(xiàn)能(néng)起到(dào)關鍵作(zuò)用(yòng)。
在分級診療不斷推進的過程中，醫(yī)藥市場将逐漸往基層醫(yī)療機構傾斜，整個市場格局将出現(xiàn)巨大(dà)的變化。
醫(yī)療收費改革
在取消藥品加成、降低(dī)藥占比的過程中，理(lǐ)順醫(yī)療服務價格是“騰籠換鳥”的重要一環。2016年7月，國家發改委、衛計(jì)委、人社部、财務部四部委發布《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》，要求到(dào)2020年，逐步建立以成本和(hé)收入結構變化爲基礎的價格動态調整機制，基本理(lǐ)順醫(yī)療服務比價關系;推進醫(yī)療服務定價方式改革，擴大(dà)按病種、按服務單元收費範圍。
2017年1月，國家發改委網站(zhàn)公布《關于推進按病種收費工(gōng)作(zuò)的通知(zhī)》，宣布在2011年試點基礎上(shàng)，進一步擴大(dà)範圍，對(duì)320個病種實行按病種收費，并明(míng)确給出實施時(shí)間表——城(chéng)市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不能(néng)少于100個。
按病種收費将與醫(yī)保支付方式改革一起，将徹底藥品變成醫(yī)療的成本，而非利潤來(lái)源。
此外(wài)，爲了(le)讓醫(yī)療服務價格有更多的調整空(kōng)間，藥品的價格可能(néng)還會(huì)進一步被壓縮。
控制醫(yī)療費用(yòng)增幅
對(duì)于公立醫(yī)院而言，控制醫(yī)療費用(yòng)增幅已經是很(hěn)多年的事(shì)情了(le)，控費的目标也(yě)每年調整一次，2016年《關于盡快(kuài)确定醫(yī)療費用(yòng)增長幅度的通知(zhī)》中要求，力争到(dào)2017年底醫(yī)療費用(yòng)增長幅度降到(dào)10%以下(xià)。
與此相關的，還有對(duì)藥占比的控制(試點城(chéng)市到(dào)2017年降到(dào)30%)，以及對(duì)輔助藥物的控制(文(wén)件隻稱“重點監控藥品”)。
總而言之，公立醫(yī)院的整體醫(yī)療費用(yòng)的增長速度會(huì)進一步放(fàng)緩，而且在藥占比控制、取消藥品加成、理(lǐ)順醫(yī)療服務價格等多項政策的整體作(zuò)用(yòng)下(xià)，醫(yī)療費用(yòng)的結構将發生變化。如此一來(lái)，公立醫(yī)院的藥品市場規模将可能(néng)出現(xiàn)負增長的局面。
醫(yī)藥：政策改革貫穿全産業鏈
自(zì)2009年新醫(yī)改啓動以來(lái)，在醫(yī)藥領域的相關改革措施一直較多，也(yě)因此被诟病“醫(yī)改”變“藥改”。但(dàn)此前的“藥改”政策更多的是在采購環節，而近來(lái)則是貫穿從(cóng)研發、生産、采購、流通、使用(yòng)整個産業鏈條。
研發——“一緻性評價”刷屏
在經曆了(le)2015年的臨床數據核查後，2016年對(duì)于研發環節而言，政策的主題幾乎都被“一緻性評價”給占領了(le)。
2016年3月，國務院發布《關于開(kāi)展仿制藥質量和(hé)療效一緻性評價的意見》，随後CFDA陸續公開(kāi)發布了(le)17份重點文(wén)件。
2016年12月30日，中央全面深化改革領導小(xiǎo)組第三十一次會(huì)議(yì)審議(yì)通過了(le)《關于進一步改革完善藥品生産流通使用(yòng)政策的若幹意見》，提出要嚴格藥品上(shàng)市審評審批制度，加快(kuài)推進藥品質量和(hé)療效一緻性評價，有序推進藥品上(shàng)市許可持有人制度試點。
2017年1月，國務院印發《關于第三批取消中央指定地方實施行政許可事(shì)項的決定》，當中包括了(le)取消藥物臨床試驗機構資格認定初審、藥用(yòng)輔料(不含新藥用(yòng)輔料和(hé)進口藥用(yòng)輔料)注冊審批。其中取消藥物臨床試驗機構資格認定初審被認爲是臨床試驗基地備案管理(lǐ)的前奏，這(zhè)将解決目前臨床試驗基地難以滿足大(dà)量BE需求的局面。
關于一緻性評價，國家規定的完成時(shí)間如下(xià)：國家基藥中2007年10月1日前批準上(shàng)市的化學藥品仿制藥口服固體制劑應在2018年底前完成一緻性評價;其中需開(kāi)展臨床有效性試驗和(hé)存在特殊情形的品種，應在2021年底前完成一緻性評價，逾期未完成的不予再注冊;首家品種通過一緻性評價後，其他(tā)相同品種應在3年内完成。
從(cóng)目前政策的發布以及市場的實際情況來(lái)看(kàn)，要在規定時(shí)間内完成難度較大(dà)。因此，業内依然存在“完成不了(le)可能(néng)延期”的期望。
但(dàn)縱觀目前深化醫(yī)改的整體政策，仿制藥一緻性評價的完成是其他(tā)政策實施的基礎，如醫(yī)保支付标準等，所以國家推進這(zhè)項政策的決心是毋庸質疑的。而且，在“供給側改革”的大(dà)背景下(xià)，仿制藥一緻性評價就是“去産能(néng)”的一把利器——尤其是有美(měi)國和(hé)日本等地區(qū)的先例在。對(duì)此抱有僥幸心态的企業，可能(néng)最後的結局會(huì)比較悲慘。
除了(le)一緻性評價外(wài)，2016年研發方面還有化學藥品注冊分類改革、上(shàng)市許可持有人制度等改革政策出台。
采購——降價壓力依然巨大(dà)
2016年6月，《關于進一步做好(hǎo)公立醫(yī)院藥品集中采購工(gōng)作(zuò)的通知(zhī)》(征求意見稿)悄然流出，意在修正各地在執行7号文(wén)、70号文(wén)過程中出現(xiàn)的問題，從(cóng)中可窺藥采政策新動向：
直接挂網藥品自(zì)主挂網、自(zì)主報(bào)價;
促進國家藥價談判結果 與醫(yī)保政策銜接;
杜絕地方保護;
開(kāi)展中成藥獨家品種省際聯合采購試點;
完善配送方式，推行兩票制;
年底前形成公共資源交易平台藥品、耗材采購整合的工(gōng)作(zuò)方案……
随着試點城(chéng)市的擴容，藥品采購出現(xiàn)了(le)越來(lái)越多的市級招标采購，而且形式也(yě)各種各樣，例如上(shàng)海和(hé)深圳的GPO、甯波模式、三明(míng)聯盟等。
總之，在采購環節，降價的壓力依然巨大(dà)。
流通——“兩票制”遇上(shàng)“營改增”
流通領域的“營改增”和(hé)“兩票制”成爲2016年的熱點，尤其是後者。
2016年，國家多次發文(wén)推行兩票制。2017年1月，國務院醫(yī)改辦與衛計(jì)委等7部委聯合發布了(le)《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》，要求綜合醫(yī)改試點省和(hé)醫(yī)改試點城(chéng)市率先推行，鼓勵其他(tā)地區(qū)執行“兩票制”，争取到(dào)2018年在全國全面推開(kāi)。
此外(wài)，在前文(wén)中提到(dào)的《關于進一步改革完善藥品生産流通使用(yòng)政策的若幹意見》亦有“推行藥品購銷‘兩票制’改革，減少流通環節”的相關内容。
截至目前，除了(le)廣西、北京暫未有任何信息透露出要進行兩票制的意思，其它省份都或多或少已經透露要推行兩票制。
除了(le)福建已在執行外(wài)，各省推進兩票制情況如下(xià)：2016年11月1日起，安徽正式實行兩票制;2016年12月15日起，青海省實行兩票制;2017年1月1日起，陝西、湖南将正式實行兩票制;2017年5月1日起，河(hé)北正式實行兩票制;2017年6月1日起，重慶正式實行兩票制。
此外(wài)，2016年11月，山東通知(zhī)明(míng)确提出，濟南、青島、東營、濰坊、威海、濱州6個市将穩步推行藥品采購兩票制。 2016年8月，湖北發文(wén)，武漢市、襄陽市、鄂州市三市實施兩票制。
甯夏與四川均有征求意見稿(讨論稿)流出，但(dàn)文(wén)件要求實施“兩票制”的時(shí)間已過，正式稿暫未見發布，應已延遲實施。浙江、廣東、吉林(lín)、江蘇等也(yě)紛紛提出實行兩票制，海南、山西、遼甯、江西、河(hé)南、雲南、内蒙古都提到(dào)要在公立醫(yī)院改革試點城(chéng)市推行兩票制。
對(duì)生産企業而言，“兩票制”遇上(shàng)“營改增”，合規成本将大(dà)幅增加;而對(duì)于流通領域而言，行業集中度提高(gāo)已成必然，大(dà)量流通企業将轉型成爲CSO或就此消失(被并購等)。
結語>>>
“三醫(yī)聯動”不斷推進，将改變中國目前醫(yī)療與醫(yī)藥市場的格局，患者與市場都将慢慢向基層流動，這(zhè)個流動的過程必然伴随着市場的分化，并可能(néng)伴随着市場規模的縮小(xiǎo);而對(duì)于生産企業和(hé)流通企業而言，總體的趨勢都是往“微利”與“高(gāo)集中度”的方向進行。
此外(wài)，在“三醫(yī)聯動”的過程中，部分政策還将促使處方從(cóng)醫(yī)院流向零售領域，而這(zhè)又是中國醫(yī)藥市場的另一個大(dà)主題了(le)。