醫(yī)保聯網、集中采購、藥品審評審批、發展規劃、臨床管理(lǐ)、飛(fēi)行檢查、“兩票制”、分級診療、藥品及服務價格改革、一緻性評價，是2017年發布文(wén)件比較集中的十項工(gōng)作(zuò)，這(zhè)些(xiē)工(gōng)作(zuò)将在2018年得以延續。爲此，筆(bǐ)者總結并解讀2017年以來(lái)對(duì)行業影響是最爲深遠的七大(dà)政策，以飨讀者。
一、“兩辦36條”
10月1日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創新的意見》，提出36項重要改革措施（簡稱“兩辦36條”）。這(zhè)是政府最高(gāo)機構下(xià)發的文(wén)件。
該政策明(míng)确：提倡新藥創新、促進仿制藥發展，已上(shàng)市注射劑和(hé)器械開(kāi)展再評價研究。這(zhè)政策利好(hǎo)罕見病藥、兒童專用(yòng)藥、創新治療用(yòng)生物制品、生物類似藥、具有臨床價值的藥械組合産品的研發。原料藥不再發放(fàng)批準文(wén)号、注射劑和(hé)醫(yī)療器械再評價政策，肯定會(huì)引起相關已上(shàng)市産品的市場變局。
▋ 要點
◎改革臨床試驗管理(lǐ)、加快(kuài)上(shàng)市審評審批、促進藥品創新和(hé)仿制藥發展、加強藥品醫(yī)療器械全生命周期管理(lǐ)、提升技術支撐能(néng)力、加強組織實施六個方面鼓勵藥品醫(yī)療器械創新。
◎特别需要注意，開(kāi)展注射劑再評價、醫(yī)藥代表禁止賣藥、嚴控口服制劑改注射劑、公布罕見病目錄、對(duì)因臨床試驗和(hé)審評審批延誤上(shàng)市的時(shí)間，給予适當專利期限補償等重磅政策。
▋ 點評
理(lǐ)解執行細則和(hé)正确分析對(duì)醫(yī)藥行業的影響是關鍵。
一方面簡化了(le)醫(yī)藥器械新産品在臨床試驗、注冊管理(lǐ)中的行政審批；另一方面加強了(le)試驗數據核查與注射劑的審批和(hé)上(shàng)市許可人的責任。
一方面加快(kuài)新藥器械的審批，包括罕見病和(hé)臨床拓展性應用(yòng)的特批，強化臨床數據保護以及國外(wài)數據的利用(yòng)來(lái)鼓勵新産品研發；另一方面又通過橙皮書和(hé)專利鏈接及強制許可，鼓勵仿制藥的上(shàng)市。
政策以研發創新爲主，也(yě)提到(dào)了(le)藥品的流通推廣，核心内容與國務院頒布的13号文(wén)一緻。
醫(yī)藥代表的正面價值得到(dào)認可，同時(shí)備案和(hé)監管進一步加強，醫(yī)藥代表備案制和(hé)兩票制一樣必然會(huì)落地執行。必須注意個人名義經營藥品明(míng)确定性爲“非法經營罪”。
二、藥品管理(lǐ)法
10月23日，CFDA對(duì)《〈中華人民共和(hé)國藥品管理(lǐ)法〉修正案（草案征求意見稿）》公開(kāi)征求意見。
藥品管理(lǐ)法之所以備受重視(shì)，是因爲它是醫(yī)藥行業的唯一一部大(dà)法，是需要通過人大(dà)表決的大(dà)法，其他(tā)醫(yī)藥行業法僅爲部門(mén)法。
此次隻是局部修改。主要涉及全面落實上(shàng)市許可持有人制度、新藥臨床申請(qǐng)60天時(shí)限、臨床試驗機構實行備案管理(lǐ)，以及取消GMP、GSP認證等内容。
三、藥品注冊管理(lǐ)辦法
10月23日，CFDA發布《藥品注冊管理(lǐ)辦法（修訂稿）》，向社會(huì)公開(kāi)征求意見。藥品注冊管理(lǐ)辦法是部門(mén)法，是藥品管理(lǐ)法的配套文(wén)件，二者是“母體”和(hé)“子體”關系。
▋ 要點
◎推行上(shàng)市許可持有人制度：“上(shàng)市許可持有人制度”列入此次修訂稿總則第六條，成爲調整的重點内容之一；藥品上(shàng)市許可持有人對(duì)上(shàng)市藥品的安全性、有效性和(hé)質量可控性進行持續考察研究，履行藥品的全生命周期管理(lǐ)，并承擔法律責任。
◎審評審批時(shí)限更明(míng)确：關于藥品的上(shàng)市申請(qǐng)，自(zì)受理(lǐ)之日起20個工(gōng)作(zuò)日内完成初步審評，100個工(gōng)作(zuò)日完成新藥上(shàng)市許可全面審評，仿制藥、生物類似藥、傳統藥上(shàng)市許可申請(qǐng)需120個工(gōng)作(zuò)日，需要補充資料的，技術審評時(shí)間增加總長不超過原時(shí)限的1/3。此外(wài)，對(duì)在中國首次申請(qǐng)上(shàng)市的藥品，申請(qǐng)人使用(yòng)境外(wài)試驗數據申報(bào)上(shàng)市的，應當提供是否存在人種差異的臨床試驗數據。
◎數據保護：數據保護期自(zì)藥品批準上(shàng)市之日算(suàn)起，在數據保護期内，藥品審評機構不再批準其他(tā)申請(qǐng)人同品種上(shàng)市許可申請(qǐng)，經已獲得上(shàng)市許可的申請(qǐng)人同意或其他(tā)申請(qǐng)人自(zì)行取得數據的除外(wài)
▋ 10種不予批準上(shàng)市情形
◎申報(bào)資料初步審查結果爲不符合法律法規要求或不具備可評價性的；
◎創新藥經綜合評價不具有明(míng)确臨床價值的；
◎改良型新藥與原品種相比，不具有明(míng)顯的臨床優勢的；
◎仿制藥與原研藥品或參比制劑質量和(hé)療效不一緻的；生物類似藥與原研藥品或參照藥品質量和(hé)療效不相當的；來(lái)源于經典名方的中藥複方制劑與傳統應用(yòng)在處方、生産工(gōng)藝、給藥途徑、功能(néng)主治等方面不一緻的；
◎根據現(xiàn)場檢查和(hé)、或注冊檢驗結果，判定該申請(qǐng)在安全性、有效性、質量可控性等存在嚴重缺陷的；
◎注冊管理(lǐ)過程中發現(xiàn)申報(bào)資料或備案信息不真實或者發現(xiàn)涉及真實性問題申請(qǐng)人無法做出合理(lǐ)解釋的；
◎研究項目設計(jì)和(hé)實施不能(néng)支持對(duì)其申請(qǐng)藥品的安全性、有效性、質量可控性進行評價的；
◎中藥處方藥味中含瀕危藥材，無法保證資源可持續利用(yòng)的；
◎按照《中華人民共和(hé)國藥品管理(lǐ)法》的規定應當撤銷藥品批準證明(míng)文(wén)件的；
◎其他(tā)風(fēng)險大(dà)于受益可能(néng)、明(míng)顯不具備上(shàng)市價值的情形。
四、仿制藥一緻性評價
對(duì)于仿制藥一緻性評價，我們應該着重關注優先采購、醫(yī)保支持、生産扶持、廣泛宣傳這(zhè)四個“政府支持”。
“優先采購”方面，同品種藥品通過一緻性評價的生産企業達到(dào)3家或以上(shàng)，各地藥品集中采購時(shí)，對(duì)未通過一緻性評價的産品，可能(néng)會(huì)被排除選購目錄範疇外(wài)。
“醫(yī)保支持”方面，有關部門(mén)正在加快(kuài)按通用(yòng)名制訂醫(yī)保藥品支付标準，對(duì)通過一緻性評價的藥品品種，在醫(yī)保支付方面予以适當支持，鼓勵臨床優先使用(yòng)
“生産扶持”方面，藥品生産企業如對(duì)通過一緻性評價的藥品生産線進行技術改造，有望申請(qǐng)到(dào)中央基建投資、産業基金(jīn)等資金(jīn)支持。
“廣泛宣傳”方面，對(duì)通過一緻性評價的藥品，CFDA拟專門(mén)發布一類公告，将其納入與原研藥可相互替代藥品目錄，并形成中國橙皮書。通過一緻性評價的品種，會(huì)使用(yòng)“通過一緻性評價”标識。
其中，“通過一緻性評價标識”和(hé)中國橙皮書特别值得一提。在外(wài)包裝上(shàng)印出“一緻性評價标識”，便于老(lǎo)白(bái)姓看(kàn)到(dào)；而中國橙皮書，則标志着我國越來(lái)越走向規範。
對(duì)于一緻性評價相關産品的最後期限，2018年底是第一批産品的最後期限，2019年将會(huì)又有新的一批。原計(jì)劃到(dào)2020年全面完成仿制藥一緻性評價，目前看(kàn)來(lái)可能(néng)要到(dào)2025年。
此外(wài)，一緻性評價審評的主體部門(mén)已調整至藥審中心。企業在研究中遇到(dào)的具體問題，可以向藥審心提出咨詢，藥審中心将對(duì)企業提出的問題進行研究。
五、中藥提取物專項檢查
對(duì)于CFDA于 8月1日發布《食品藥品監管總局辦公廳關于開(kāi)展中藥提取物專項檢查的通知(zhī)》（食藥監辦藥化監〔2017〕109号），需要着重關注以下(xià)4個方面的相關細節：
◎中藥提取物生産企業重點檢查：提取物生産備案情況；按照藥品GMP要求組織生産情況；是否存在外(wài)購中藥提取物進行貼牌生産行爲。
◎中藥生産企業重點檢查：提取物使用(yòng)備案情況；對(duì)提取物的質量評估和(hé)供應商審計(jì)情況；生産過程中是否物料平衡；是否存在使用(yòng)非法提取物的行爲。
◎集團内共用(yòng)、異地設立提取車間的藥品生産企業重點檢查：省級食品藥品監管局審核批準情況；提取物生産和(hé)質量管理(lǐ)情況；在提取物貯存、包裝、運輸等方面的質量控制措施是否充分。
◎省級食品藥品監管局中藥提取物備案工(gōng)作(zuò)實施情況：實施提取物備案工(gōng)作(zuò)總體情況；已備案的企業、品種是否符合135号文(wén)件要求，不符合要求的備案是否進行了(le)處理(lǐ)；對(duì)備案企業、品種的日常監管和(hé)延伸檢查情況。
筆(bǐ)者認爲，對(duì)于中藥，國家是扶持的。但(dàn)是，若想對(duì)中藥提取物的生産投入需謹慎，由于發生了(le)不少問題，政府有關部門(mén)很(hěn)重視(shì)并正着手進行處理(lǐ)。據悉未來(lái)，中藥也(yě)要進行臨床評價。
另外(wài)，令業界眼熱的中藥配方顆粒，其療效并不令人滿意。中藥配方顆粒應如何制定行業标準？目前中藥配方顆粒試點企業已有34家。湖北《征求意見稿》是繼浙江、江西、黑龍江、河(hé)南、安徽、廣東等6省之後第7個發布配方顆粒試點的省份，連同之前已批準的國家級及省級試點，現(xiàn)已有34家藥企獲得了(le)中藥配方顆粒試點資格，共涉及12個省市、15家上(shàng)市公司。其中，國家級試點包括四川新綠色、華潤三九、北京康仁堂（紅(hóng)日藥業）、廣西培力藥業、中國中藥（江陰天江、廣東一方）。
六、藥品集中采購
圖1 藥品集中采購的特點和(hé)發展趨勢
藥品集中采購的特點和(hé)發展趨勢如圖1所示，圖中諸多環節都是藥品上(shàng)市之後能(néng)否成功的關鍵詞。也(yě)就是說，藥品并不是進入醫(yī)保目錄就萬事(shì)大(dà)吉，準入（中标）是第一步，第二步是醫(yī)院采購，第三步才是企業銷售營銷策略，其中最重要的是“準入”。
需要留意，在大(dà)政策下(xià)，每個地方都有可能(néng)做一些(xiē)适應當地情況的微調。比如廣東省的藥品配送方是流通企業，而上(shàng)海的藥品配送方是生産企業。
更多城(chéng)市探索GPO，醫(yī)保介入招采，省級入圍、市級确标，醫(yī)聯體采購興起，以及鼓勵跨區(qū)域聯合采購，這(zhè)是2017年上(shàng)半年藥品招采的五大(dà)趨勢。
另外(wài)，量價齊跌的趨勢需要密切關注。究其原因一是各省市普遍縮小(xiǎo)藥品采購目錄，大(dà)量的藥品因無法進入目錄而喪失進入市場的機會(huì)；二是“準入+采購+銷售”三合一趨勢，藥品的市場準入及招标采購與銷售三個原本斷開(kāi)的環節，在新的藥品采購方式下(xià)幾乎合爲一體。
七、 “兩票制”
“兩票制”實施的最新地方動态如下(xià)：
已有福建、安徽、重慶、青海、陝西、山西、甯夏、遼甯、天津、黑龍江、四川、廣西（試點城(chéng)市）等11個省市區(qū)進入正式實施階段。
進入10月，吉林(lín)、湖南、甘肅（三級醫(yī)院）、雲南（省級醫(yī)院及試點城(chéng)市三級醫(yī)院）等4省進入實施階段。其中，湖南從(cóng)4月份開(kāi)始經曆了(le)6個月的過渡期，部分偏遠縣及鄉(xiāng)鎮可以在兩票的基層上(shàng)增加一票。
海南、河(hé)北、浙江、内蒙古、山東5省區(qū)将從(cóng)11月開(kāi)始正式執行兩票制。其中，海南是全國對(duì)生産企業界定最爲寬松的省份，浙江的界定則是最爲精細的；河(hé)北、内蒙、山東的實施範圍由小(xiǎo)變大(dà)逐漸拓展到(dào)全省。
上(shàng)海、北京、河(hé)南、江西4省市有望在年前實施，但(dàn)未具體規定實施細則。江蘇、貴州的實施節奏與藥品招标采購保持一緻，符合市場實際，便于廠(chǎng)商及醫(yī)療機構采購供應。
10月16日西藏出台“兩票制”實施辦法，明(míng)确将于2018年1月1日前實施“兩票制”，條件允許的可提前實施；公立醫(yī)院改革試點城(chéng)市要在2017年年底前推行“兩票制”。
對(duì)于“兩票制”，依然要重視(shì)大(dà)政策下(xià)的地方微調情況。目前将耗材也(yě)納入“兩票制”的有陝西、青海、福建。境内總代視(shì)同生産企業的原有重慶、廣西、雲南。10月26日，重慶發布的“兩票制”實施方案（試行），在原來(lái)文(wén)件上(shàng)的基礎上(shàng)減少了(le)一個字“内”。上(shàng)市許可人視(shì)爲生産企業的有天津、山西、吉林(lín)、江蘇、安徽、湖南、重慶、甘肅、浙江、廣西、湖北、内蒙古。對(duì)産權轉移企業有明(míng)确規定的有甘肅、天津、内蒙古、江蘇、浙江。
據筆(bǐ)者了(le)解，正在制定的“兩票制”細則包括：支持異地設庫，視(shì)情況可開(kāi)“三票”；低(dī)價藥、緊缺藥、國家儲備藥品和(hé)國家規定的特殊藥品可暫不執行“兩票制”。明(míng)确提出三種情況允許開(kāi)“三票”：進口轉國産或國産原研産品經銷權（含經營及銷售權、配送權）全部轉移的全國總代理(lǐ)可視(shì)同生産企業，建立全國總代理(lǐ)備案制度，備案條件須同時(shí)滿足：經銷權整體轉移；合同期超3年并有特定合規；全國僅一家總代理(lǐ)等。另外(wài)，國務院醫(yī)改辦、國稅總局将聯手查票。