醫(yī)藥網8月1日訊　今年4月和(hé)6月，李克強總理(lǐ)兩次主持召開(kāi)國務院常務會(huì)議(yì)，決定對(duì)進口抗癌藥實施零關稅并鼓勵創新藥進口，加快(kuài)已在境外(wài)上(shàng)市新藥審批、落實抗癌藥降價措施、強化短缺藥供應保障。會(huì)議(yì)決定，較大(dà)幅度降低(dī)抗癌藥生産、進口環節增值稅稅負，采取政府集中采購、将進口創新藥特别是急需的抗癌藥及時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷目錄等方式，并研究利用(yòng)跨境電商渠道(dào)，多措施并舉消除流通環節各種不合理(lǐ)加價，對(duì)創新化學藥加強知(zhī)識産權保護，強化質量監管。

　　日前，在由中國靈山公益慈善促進會(huì)聯合北京新陽光慈善基金(jīn)會(huì)、北京病痛挑戰公益基金(jīn)會(huì)等共同舉辦的“病有所藥，不靠藥神”慈善沙龍上(shàng)，中國社科院經濟研究所公共政策研究中心副主任王震研究員、國務院發展研究中心副研究員邱月分别就中國的藥品供應保障改革、醫(yī)療創新和(hé)醫(yī)療保障進行了(le)闡述。

　　藥企創新意願不足能(néng)力較低(dī)

　　中國社科院經濟所公共政策研究中心副主任 王震

　　關于我國的藥品供應，有幾個特征性的事(shì)實：第一，我國的藥品創新能(néng)力比較低(dī)，藥品生産企業散亂小(xiǎo)差，2016年全國規模以上(shàng)制藥企業7500多個，加上(shàng)規模以下(xià)就1萬多個，規模也(yě)非常小(xiǎo)。

　　新藥的創新能(néng)力低(dī)，還可以從(cóng)仿制藥的角度說明(míng)。仿制藥與原研藥要一緻才能(néng)應用(yòng)（編者注：仿制藥一緻性評價是我國目前針對(duì)國産仿制藥質量良莠不齊而展開(kāi)的一項旨在肅清市場的重點工(gōng)作(zuò)。2016年3月5日，國務院辦公廳發布《關于開(kāi)展仿制藥質量和(hé)療效一緻性評價的意見》，要求對(duì)國家基本藥物目錄（2012年版）中2007年10月1日前批準上(shàng)市的化學藥品仿制藥在2018年底前完成一緻性評價，以證明(míng)與原研藥藥效一緻）。我前幾天剛看(kàn)到(dào)的數字，今年289個藥經過一緻性評價，國家藥品監督管理(lǐ)局5月22日發布公告，隻有12個藥品通過，也(yě)就是說通過的比率很(hěn)低(dī)。所以我們仿制藥質量、療效比原研藥差很(hěn)多，有的僅僅是10%，質量很(hěn)差。

　　看(kàn)一些(xiē)統計(jì)數字會(huì)發現(xiàn)，中國是新藥大(dà)國，可是仔細梳理(lǐ)一下(xià)又會(huì)發現(xiàn)，所謂的創新藥沒有實質性的，就是說在化學的結構上(shàng)沒有實質性的創新，大(dà)部分屬于外(wài)形的創新、包裝的創新，比如原來(lái)是固體的，現(xiàn)在改成口服，原來(lái)是袋裝的現(xiàn)在改成盒裝的了(le)。

　　第二，所謂的以藥養醫(yī)，目前醫(yī)療機構主要是靠藥品收入來(lái)支撐，現(xiàn)在大(dà)概占到(dào)30%到(dào)40%，這(zhè)是這(zhè)幾年費了(le)九牛二虎之力才壓下(xià)來(lái)的。國際平均大(dà)概在20%，中國吃的藥、用(yòng)的藥要比人家多很(hěn)多。

　　第三就是藥價的虛高(gāo)。醫(yī)院、醫(yī)生都偏好(hǎo)高(gāo)價藥。另外(wài)，還有廉價藥的消失，以前非常好(hǎo)用(yòng)的臨床上(shàng)很(hěn)便宜的藥沒有了(le)，買不着，這(zhè)樣的例子很(hěn)多。爲什(shén)麽會(huì)出現(xiàn)這(zhè)樣的情況？我們看(kàn)一下(xià)藥品的整個流程。藥品生産出來(lái)，賣到(dào)醫(yī)院、再到(dào)醫(yī)生、最後到(dào)患者手裏，中間有一個集中采購環節，假設是一百塊錢(qián)的藥，整個流程是怎麽分配的？生産到(dào)流通30%，低(dī)的28%，差不多是這(zhè)個範圍内。招标、醫(yī)院的公關，包括統方用(yòng)藥占10%左右。原來(lái)還有一個藥品順加加成，是15%，現(xiàn)在在推零差率（編者注：國家發改委2006年《關于進一步整頓藥品和(hé)醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》規定：縣及縣以上(shàng)醫(yī)療機構銷售藥品，以實際購進價爲基礎，順加不超過15%的加價率作(zuò)價，在加價率基礎上(shàng)的加成收入爲藥品加成。2012年4月，國務院辦公廳印發《深化醫(yī)藥衛生體制改革2012年主要工(gōng)作(zuò)安排》的通知(zhī)，通知(zhī)聲明(míng)公立醫(yī)院改革将取消藥品加成）。最後是給有關人員的一些(xiē)回扣。所以，大(dà)概一百塊錢(qián)就是這(zhè)樣分的，生産和(hé)流通企業拿20%，醫(yī)院拿到(dào)40%，剩下(xià)的是回扣，這(zhè)是20世紀90年代的情況。由此可以看(kàn)到(dào)大(dà)量的錢(qián)是用(yòng)在了(le)中間環節，很(hěn)多沒有進入到(dào)生産和(hé)流通。現(xiàn)在藥品價格裏面三分之二可能(néng)來(lái)自(zì)非生産和(hé)流通環節。總的特征就是：高(gāo)藥價、高(gāo)返利、高(gāo)回扣。

　　爲什(shén)麽會(huì)出現(xiàn)這(zhè)樣的情況？問題在哪裏？現(xiàn)在醫(yī)生和(hé)醫(yī)院都偏好(hǎo)高(gāo)價藥，爲什(shén)麽？根源在哪兒？歸根結底，就是壟斷。首先，醫(yī)生本身有信息優勢，這(zhè)是信息壟斷；第二，中國有一個行政壟斷，醫(yī)療服務主要是由公立醫(yī)療機構來(lái)提供，到(dào)縣裏去，院長和(hé)衛生局的局長都是一家，行政壟斷包括行政準入的限制，一般人當不了(le)醫(yī)生，也(yě)開(kāi)不了(le)診所。還有包括其他(tā)的比如财政隐性的補貼等等，這(zhè)就是壟斷。壟斷之下(xià)就會(huì)出現(xiàn)高(gāo)藥價、高(gāo)回扣、高(gāo)返利。

　　所以政府一看(kàn)不行，必須得管。最近二十年來(lái)，包括2009年以來(lái)新醫(yī)改的措施，第一個是價格管制，2000年專門(mén)出台了(le)文(wén)件，規定進入醫(yī)保目錄的藥有一個最高(gāo)限價。那企業怎麽辦？就要壓低(dī)成本，留足回扣空(kōng)間。于是根本不願意也(yě)沒有能(néng)力去做創新。但(dàn)是價格管制還留有一個口子：隻要是新藥都可以突破最高(gāo)定價的限制，因此就開(kāi)始了(le)“藥物創新”，把舊藥改換頭面，假創新成新藥。2007年的時(shí)候，原國家食品藥品監督管理(lǐ)局局長鄭筱萸被判處死刑，爲什(shén)麽？就是因爲受賄罪、玩(wán)忽職守罪。這(zhè)背後是大(dà)量的藥改換頭面裝新藥，裝新藥就可以定新價，這(zhè)些(xiē)新藥就成了(le)回扣和(hé)返利的主要載體。越高(gāo)價，回扣空(kōng)間和(hé)返利空(kōng)間越大(dà)，爲什(shén)麽偏好(hǎo)高(gāo)價藥就是這(zhè)個原因。

　　除了(le)政府價格管制還有一個招标采購，原來(lái)叫高(gāo)返利，醫(yī)院拿掉30%。但(dàn)這(zhè)個太高(gāo)了(le)，政府覺得不行，要集中招标采購。2010年開(kāi)始省級的集中招标采購，因爲比的是價格，低(dī)價藥才會(huì)中标。但(dàn)是低(dī)價藥中标以後，會(huì)發現(xiàn)哪一個藥隻要中标了(le)，就都不使用(yòng)低(dī)價藥進入處方了(le)。于是藥企自(zì)然都去擡高(gāo)中标價，招标的時(shí)候會(huì)競價分組，新藥是單獨競價的，比舊藥有特殊優勢。那些(xiē)短缺藥品價格低(dī)廉，企業利潤低(dī)而不願生産；醫(yī)院則由于回扣空(kōng)間小(xiǎo)不願意開(kāi)低(dī)價藥，形成惡性循環，導緻頻繁出現(xiàn)“低(dī)價死”現(xiàn)象。于是出現(xiàn)了(le)各種各樣所謂的新藥。還有一個壓低(dī)成本，中标以後藥企不生産了(le)。另外(wài)，大(dà)量研發投入到(dào)吃回扣的中成藥上(shàng)去了(le)，去醫(yī)院被開(kāi)一些(xiē)沒有用(yòng)的藥。我們的“神藥”即輔助性用(yòng)藥有40%多。

　　最近兩年政策是藥品的零差率，實行“兩票制”，藥品從(cóng)藥廠(chǎng)賣到(dào)一級經銷商開(kāi)一次發票，經銷商賣到(dào)醫(yī)院再開(kāi)一次發票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環節的層層盤剝，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個。但(dàn)把醫(yī)院的15%取消了(le)，醫(yī)院整個體制仍然會(huì)通過其他(tā)方法來(lái)把這(zhè)一部分錢(qián)給補出來(lái)，包括藥品的壓款等等。

　　所以最需要解決的問題是這(zhè)麽多的政府管制，從(cóng)上(shàng)世紀80年代開(kāi)始，更多的政府管制基本上(shàng)是沒有多少作(zuò)用(yòng)的。所以我的建議(yì)是，第一，放(fàng)開(kāi)準入，政府管更少的事(shì)情。第二，醫(yī)生要打破公立事(shì)業單位編制，把人放(fàng)出來(lái)。現(xiàn)在行政等級制把醫(yī)生分爲了(le)三六九等。第三，藥品實際購買價格要比省裏招标的價格低(dī)30%到(dào)40%，把虛高(gāo)擠下(xià)來(lái)，如此患者受益、醫(yī)院醫(yī)生也(yě)受益，所以解決之道(dào)還是要放(fàng)開(kāi)醫(yī)生自(zì)由執業。

　　現(xiàn)在的這(zhè)種行政管制，一不讓醫(yī)生自(zì)由掙錢(qián)，二又不給醫(yī)生錢(qián)。現(xiàn)在的醫(yī)療衛生體制必須進行根本性的改革，要讓醫(yī)生心情舒暢地給患者看(kàn)病，讓人家的能(néng)力能(néng)帶來(lái)好(hǎo)的收入。

　　藥的問題在醫(yī)不在藥，主要是我們扭曲的醫(yī)療衛生體制導緻藥企甯願去做亞創新、假創新，不願意做真正的創新，因爲做真正的創新一點好(hǎo)處也(yě)沒有。

　　多層次醫(yī)療保障領域需着力加強

　　國務院發展研究中心副研究員 邱月

　　我從(cóng)創新層面，包括保障層面談談我們的一些(xiē)研究成果，主要有三個内容，一是需求的總體趨勢；二是需求如何來(lái)實現(xiàn)标準化，這(zhè)裏面的影響因素有哪些(xiē)；三是多層次的保障，現(xiàn)在的形勢和(hé)問題是什(shén)麽。

　　第一，我們對(duì)醫(yī)藥創新的需求，離不開(kāi)健康服務的總體需求。在考慮這(zhè)個問題的時(shí)候，一定要考慮到(dào)人口老(lǎo)齡化和(hé)目前疾病轉變的大(dà)趨勢。目前中國的老(lǎo)齡化水(shuǐ)平已經達到(dào)20 %多，二三十年以後可能(néng)會(huì)達到(dào)30%、40%，這(zhè)是非常高(gāo)的老(lǎo)齡化水(shuǐ)平。而且中國的老(lǎo)齡化與其他(tā)國家不同，基數比較大(dà)，速度也(yě)比較快(kuài)。

　　我們現(xiàn)在同時(shí)面臨着慢性非傳染性疾病和(hé)傳染性疾病的雙重負擔，尤其是慢性病給社會(huì)帶來(lái)了(le)巨大(dà)的健康減損，也(yě)伴随着需求井噴。未來(lái)病例的數目二十年會(huì)翻一番，像糖尿病、胃癌這(zhè)些(xiē)主要慢性疾病都會(huì)帶來(lái)極大(dà)的挑戰，這(zhè)是總體的趨勢。

　　第二，這(zhè)個趨勢不僅數量會(huì)增加，對(duì)于質量的要求也(yě)會(huì)提升，因爲社會(huì)中等收入群體的擴大(dà)，他(tā)們更多的要求不是說獲得服務就可以了(le)，而是還需要更高(gāo)質量的服務。但(dàn)是從(cóng)現(xiàn)狀來(lái)說，我們的前沿藥物還是滿足不了(le)的。可以分析一下(xià)需求在整個過程中發生了(le)哪些(xiē)事(shì)情。我們找醫(yī)生做的調查，60%左右的病人接受了(le)醫(yī)囑建議(yì)，但(dàn)是病人的依從(cóng)情況并不是很(hěn)好(hǎo)，絕大(dà)部分依從(cóng)需求并沒有得到(dào)實現(xiàn)。這(zhè)裏面原因有兩個，第一是病人在知(zhī)識水(shuǐ)平上(shàng)不了(le)解有這(zhè)種藥或者技術；第二是比較關鍵的，就是費用(yòng)的問題。大(dà)概有80%的醫(yī)生認爲，費用(yòng)是最重要的問題，阻礙了(le)病人使用(yòng)一些(xiē)創新性的醫(yī)藥。所以費用(yòng)是我們面臨創新醫(yī)藥的使用(yòng)或者創新醫(yī)藥需求的最大(dà)障礙。

　　解決費用(yòng)的問題要看(kàn)保障，有兩項保障，一個是基本醫(yī)保，有70%多的人認爲影響非常大(dà)，對(duì)于社保來(lái)說，有将近50%的人認爲影響非常大(dà)，所以說保障對(duì)于患者來(lái)說意義非常巨大(dà)，尤其在使用(yòng)創新性藥品的時(shí)候，會(huì)影響患者的決定。

　　第三，多層次保障的情況。保障的情況會(huì)對(duì)藥品的使用(yòng)尤其創新性藥品的使用(yòng)産生非常大(dà)的影響。國家醫(yī)療保障體系其實在2009年醫(yī)改以來(lái)已經有翻天覆地的變化，尤其新農(nóng)合、城(chéng)醫(yī)保的出現(xiàn)，近年來(lái)又開(kāi)始推行大(dà)病保險。

　　我們雖然基本實現(xiàn)了(le)全覆蓋，但(dàn)是在基金(jīn)支付比例上(shàng)來(lái)說，如果政策内的一些(xiē)藥品或者診療方式的話(huà)，覆蓋範圍大(dà)概能(néng)達到(dào)60%-80%。但(dàn)是如果不放(fàng)在目錄，而放(fàng)在全部的範圍來(lái)看(kàn)，這(zhè)個報(bào)銷比例個人支付的部分就相對(duì)高(gāo)了(le)一些(xiē)。

　　這(zhè)樣的情況下(xià)，如果要進一步提升保障，是不是有可能(néng)？這(zhè)個要從(cóng)兩個角度來(lái)看(kàn)，一個是基本醫(yī)保，國家的醫(yī)療衛生投入費用(yòng)占G D P的比例還是呈現(xiàn)基本上(shàng)升的态勢，尤其2000年之後，如果說比較财政對(duì)衛生投入增長率來(lái)說，近些(xiē)年的年增長率達到(dào)20%。但(dàn)經濟放(fàng)緩情況下(xià)，是不是還有餘力覆蓋醫(yī)保的範圍，尤其基本醫(yī)保定位是保基本，這(zhè)個現(xiàn)在存疑。第二，我們去年跟國家統計(jì)局做了(le)樣品的調查，大(dà)概三分之一的人認爲基本醫(yī)保不能(néng)滿足需求，那商業保險能(néng)不能(néng)做一點事(shì)情？去年看(kàn)商業保險支付比例隻有大(dà)概6%。所以應該說商保和(hé)醫(yī)保多層次醫(yī)療保障領域都需要着力加強，路還很(hěn)遠，我們不靠藥神，要靠保障的話(huà)，這(zhè)個還有很(hěn)多事(shì)要做。

　　藥價爲什(shén)麽這(zhè)麽高(gāo)？對(duì)于藥廠(chǎng)來(lái)說，如果不在專利期階段把藥價定高(gāo)一點，成本是完全回不來(lái)的。看(kàn)中國藥品的市場占有率，前十位裏隻有一兩家中資企業，其他(tā)全部是外(wài)企。在2010年之後國内藥品研發的投資是上(shàng)了(le)一個台階的，但(dàn)是結構是來(lái)自(zì)政府投資，而不是企業投資。基礎研究是放(fàng)在國家層面，企業不需要出這(zhè)麽多錢(qián)來(lái)做基礎性的投資。但(dàn)是如果結束了(le)基礎性的投資以後，企業可以以少量的代價進行進一步的研究，這(zhè)樣藥價會(huì)相對(duì)降低(dī)，這(zhè)樣可能(néng)會(huì)使原始定價有所改善。