四院士：以證據回應質疑 盡快(kuài)重啓上(shàng)市後再評價
在此次疫情防控救治中，中醫(yī)藥發揮了(le)獨特價值與重要作(zuò)用(yòng)，進一步證明(míng)了(le)中醫(yī)藥的有效性。而不久前國家藥品監督管理(lǐ)局發布的2019年度國家藥品不良反應監測年度報(bào)告，則進一步證明(míng)了(le)中藥的安全性。該報(bào)告顯示，在臨床發生的不良反應中，按照懷疑藥品類别統計(jì)，化學藥品占84.9%、中藥占12.7%、生物制品占1.6%，無法分類占0.8%。其中，不良反應藥品中的中藥占比已從(cóng)2015年的17.3%、2016年的16.9%、2017年的16.1%、2018年的14.6%，下(xià)降到(dào)2019年的12.7%，連續第五年呈下(xià)降态勢。
《經濟參考報(bào)》記者就此采訪了(le)四位中醫(yī)藥院士，包括天津中醫(yī)藥大(dà)學校長、中國工(gōng)程院院士張伯禮，中國中醫(yī)科學院院長、中國工(gōng)程院院士黃璐琦，中國中醫(yī)科學院首席研究員、廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師、中國科學院院士仝小(xiǎo)林(lín)，國醫(yī)大(dà)師、北京中醫(yī)藥大(dà)學教授、中國科學院院士王琦。
這(zhè)些(xiē)院士均表示，中藥不良反應率連續五年下(xià)降，是中藥安全性、中醫(yī)藥傳承創新發展取得新成效的證明(míng)，是中醫(yī)藥界、政府和(hé)社會(huì)各界共同努力的結果。相關專家呼籲，盡快(kuài)重啓、支持鼓勵中藥企業積極參加中藥上(shàng)市後再評價工(gōng)作(zuò)，同時(shí)積極推進符合中醫(yī)藥自(zì)身特色的藥品評價标準體系建設。
黃璐琦：傳承創新 以證據回應質疑
黃璐琦院士表示，藥品不良反應，是指合格藥品在正常用(yòng)法用(yòng)量下(xià)用(yòng)于預防、診斷、治療疾病或調節生理(lǐ)機能(néng)時(shí)出現(xiàn)的與用(yòng)藥目的無關的有害反應。不良反應是藥品固有屬性，所有藥品都可能(néng)發生不良反應。中藥是藥，也(yě)不例外(wài)。對(duì)于一個中藥品種而言，盡可能(néng)詳盡地發現(xiàn)其不良反應，才能(néng)更好(hǎo)地把握其安全性，在臨床上(shàng)才能(néng)知(zhī)道(dào)應該如何使用(yòng)、在什(shén)麽情況下(xià)避免使用(yòng)，才能(néng)夠更好(hǎo)地發揮其療效，這(zhè)是中藥品種健康發展的基石。
黃璐琦表示，近年來(lái)，中藥安全性提升明(míng)顯，中藥不良反應率整體下(xià)降。在總體報(bào)告數量上(shàng)升的前提下(xià)，中藥從(cóng)2013年起，連續3年占比17.30%，之後一路調頭向下(xià)，到(dào)2019年降至12.7%。而應注意的是，2013年到(dào)2017年，中藥行業産值迅猛增長，臨床用(yòng)藥占比不斷擴大(dà)，雖然2017年之後增幅有所回落，但(dàn)整體不良反應占比一直在下(xià)降。可見，這(zhè)一趨勢是真實的。
而對(duì)于不良率降低(dī)的原因，黃璐琦認爲是中藥行業多年來(lái)持續開(kāi)展安全性評價與研究、注重中藥安全性風(fēng)險防控的結果。他(tā)表示，在國家藥監局科學監督下(xià)，在國家中醫(yī)藥管理(lǐ)局大(dà)力推動下(xià)，學術界和(hé)醫(yī)療機構積極開(kāi)展臨床藥品的合理(lǐ)使用(yòng)的培訓；企業對(duì)藥品質量嚴格把關，提升質量标準；國人對(duì)中藥安全性的理(lǐ)解和(hé)認識也(yě)在不斷提高(gāo)。
同時(shí)，中藥行業大(dà)量投入、持續加強基礎和(hé)臨床研究更是安全性提升的關鍵。“中藥産業鏈很(hěn)長，相比于化藥，需要控制風(fēng)險的環節更多，中藥行業近年來(lái)從(cóng)資源、制劑、質量标準、運輸存貯到(dào)臨床用(yòng)藥都開(kāi)展了(le)大(dà)量研究，中藥制藥裝備的升級改造也(yě)開(kāi)展得較好(hǎo)，不少制藥企業都實現(xiàn)了(le)生産線的全自(zì)動化和(hé)智能(néng)化。”黃璐琦說。
以中藥注射劑爲例，根據2016年相關報(bào)告顯示，在中藥給藥途徑分布中，注射給藥占比高(gāo)達53.8%，但(dàn)到(dào)了(le)2019年，中藥不良反應/事(shì)件報(bào)告按照給藥途徑分布，注射給藥占比已降至45.5%。
對(duì)此，黃璐琦表示，中藥注射劑給藥占比從(cóng)2014年開(kāi)始下(xià)降，到(dào)目前已持續6年。中藥注射劑是中藥行業充分利用(yòng)現(xiàn)代制藥技術，提升制劑水(shuǐ)平，擴展給藥途徑的有益探索，有效地提高(gāo)了(le)中醫(yī)藥應對(duì)急、危、重症的水(shuǐ)平。如在武漢開(kāi)展新冠肺炎救治過程中，就使用(yòng)了(le)喜炎平、血必淨、參麥、痰熱清等注射液。
目前社會(huì)中仍有一些(xiē)人對(duì)中醫(yī)藥抱有否定态度，對(duì)此，黃璐琦認爲，毋庸諱言，中藥總體來(lái)說研究基礎較薄弱，具有國際影響力的有效性循證證據較少，中藥行業也(yě)已意識到(dào)這(zhè)一問題。開(kāi)展中藥的循證評價，産出高(gāo)級别、高(gāo)質量的循證證據，以證據回應質疑，是中藥創新發展的必然選擇。爲落實《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創新發展的意見》中提出的“加快(kuài)中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心建設”，2019年，受國家中醫(yī)藥管理(lǐ)局委托，中國中醫(yī)科學院成立了(le)中國中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心，就是要借助中國中醫(yī)科學院的專家優勢，聯合國内各大(dà)科研機構，爲中醫(yī)藥的有效性和(hé)安全性提供循證醫(yī)學的依據。可喜的是，目前已有一批高(gāo)級别、高(gāo)質量的中藥有效性循證證據，已經證明(míng)了(le)中藥在重大(dà)疾病、常見病、疑難雜(zá)症的防治上(shàng)是有顯著療效的。比如，在預防和(hé)治療心腦(nǎo)血管病、感染性疾病、内分泌疾病等方面，在治療惡性腫瘤提高(gāo)患者生存質量、延長中位生存期、防止惡性腫瘤複發轉移等方面，中藥是有優勢的。
“藥品的安全性研究沒有終點，永遠在路上(shàng)，中藥行業仍需加大(dà)研究力度，建立不良反應常态化研究和(hé)監測機制，不斷提高(gāo)中藥的安全性，爲中醫(yī)藥行業健康發展、百姓用(yòng)藥安全而努力。”黃璐琦說。
仝小(xiǎo)林(lín)：鼓勵中成藥上(shàng)市後再評價
仝小(xiǎo)林(lín)院士表示，中醫(yī)藥發展過程中，要有效利用(yòng)藥品不良反應監測相關結果，及時(shí)發現(xiàn)問題并做出調整，以進一步提高(gāo)中醫(yī)藥療效和(hé)安全性。他(tā)強調，使用(yòng)中藥過程中，最重要的是掌握好(hǎo)适應證與使用(yòng)時(shí)機。如果适應證用(yòng)不對(duì)，就算(suàn)是好(hǎo)藥也(yě)可能(néng)會(huì)出現(xiàn)不良的毒副反應；有時(shí)适應證雖然掌握好(hǎo)了(le)，但(dàn)如果應用(yòng)時(shí)間不對(duì)，如應用(yòng)時(shí)間過長，也(yě)會(huì)導緻有些(xiē)累積性的不良反應出現(xiàn)。
“中藥講究配伍，不同中藥配合使用(yòng)以及中藥和(hé)西藥并用(yòng)時(shí)的相互作(zuò)用(yòng)，還需要進一步深入研究、了(le)解。”仝小(xiǎo)林(lín)表示。他(tā)舉例說，有一些(xiē)疾病單純中藥治療可以解決問題，但(dàn)同時(shí)合并多種慢性複雜(zá)性疾病，如高(gāo)血壓、糖尿病等病症，常常存在西藥、中藥同時(shí)服用(yòng)，這(zhè)時(shí)就需要注意中西藥之間相互作(zuò)用(yòng)問題，監測藥物的不良反應能(néng)夠提高(gāo)臨床用(yòng)藥的安全性。
同時(shí)，中醫(yī)要治病，不是要把藥用(yòng)盡才能(néng)徹底治好(hǎo)，而是強調“大(dà)毒治病，十去其五”。在治療後期就可以逐步減少用(yòng)藥量，這(zhè)其中有很(hěn)多講究。對(duì)藥物的應用(yòng)進行全程監測，也(yě)有助于體現(xiàn)中藥用(yòng)藥的這(zhè)些(xiē)原則，有利于提高(gāo)療效。
“另外(wài)，古代中藥劑型較少，主要是以丸散膏丹爲主，現(xiàn)代中藥劑型則比較多，這(zhè)是與古代中藥不同的地方。不良反應監測本身是對(duì)病人負責，也(yě)是對(duì)中醫(yī)藥發展負責。”仝小(xiǎo)林(lín)說。此外(wài)，對(duì)于一些(xiē)特殊體質的患者人群，通過監測不良反應進行及時(shí)提示，然後彙總反饋，也(yě)可以減少特殊人群的藥物不良反應發生率。
對(duì)于部分中藥産生不良反應的問題，仝小(xiǎo)林(lín)認爲，這(zhè)些(xiē)藥品中有一些(xiē)是早期上(shàng)市的藥品，當時(shí)對(duì)藥物的配方配伍、劑量、不良反應評價不夠全面，還需要進一步梳理(lǐ)。
另外(wài)，仝小(xiǎo)林(lín)認爲，除中醫(yī)師以外(wài)，部分西醫(yī)醫(yī)師在臨床中也(yě)會(huì)應用(yòng)到(dào)中成藥，對(duì)于這(zhè)部分醫(yī)師進行培訓也(yě)非常重要。掌握好(hǎo)适應證，才能(néng)用(yòng)對(duì)藥物，減少不良反應發生。“例如中藥中的補益劑，需要對(duì)照适應證，否則人參同樣也(yě)可能(néng)成爲‘毒藥’。”仝小(xiǎo)林(lín)舉例說。
仝小(xiǎo)林(lín)介紹，從(cóng)中西藥兩者來(lái)說，西藥的針對(duì)性較強，相對(duì)靶點集中，不僅療效明(míng)确，可能(néng)産生的不良反應也(yě)相對(duì)較明(míng)确。中醫(yī)藥治病更強調從(cóng)整體出發，中藥本身因爲成分複雜(zá)、靶點較多，不僅療效評判複雜(zá)，可能(néng)産生的不良反應也(yě)難以确定。“要注意的是，中藥、西藥有效性的評價标準不盡相同。以老(lǎo)年病爲例，一個補腎的中藥可能(néng)會(huì)涉及泌尿系統和(hé)生殖系統，可能(néng)一種中藥會(huì)對(duì)多個系統同時(shí)起到(dào)作(zuò)用(yòng)，例如會(huì)對(duì)抗衰老(lǎo)、提高(gāo)免疫功能(néng)、改善内分泌環境都起到(dào)一些(xiē)積極作(zuò)用(yòng)，所以說這(zhè)是一個相對(duì)比較綜合的作(zuò)用(yòng)。而對(duì)于西藥而言，其有效性評價标準相對(duì)比較單一。因此，不能(néng)把中藥、西藥的評價标準簡單等同起來(lái)，應建立符合中醫(yī)藥自(zì)身發展規律和(hé)特色的藥品評價體系。”
仝小(xiǎo)林(lín)建議(yì)，應鼓勵中藥企業在産品上(shàng)市後積極進行再評價。通過循證醫(yī)學依據對(duì)中成藥準确評價評估，有助于相關藥品進入醫(yī)療指南。這(zhè)将對(duì)企業生産、銷售定位有明(míng)顯指導意義，對(duì)于醫(yī)生用(yòng)藥也(yě)會(huì)有指導意義。他(tā)建議(yì)，國家應統籌安排，盡快(kuài)落實政策，鼓勵中藥企業積極參加藥品上(shàng)市後再評價工(gōng)作(zuò)。
張伯禮：應客觀正确評價中藥注射劑
張伯禮院士在接受《經濟參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，在此次抗疫中，以血必淨注射劑爲代表的一系列中藥注射劑得到(dào)了(le)廣大(dà)中醫(yī)和(hé)西醫(yī)呼吸和(hé)重症專家的認可及推薦，也(yě)取得了(le)有說服力的循證證據。近日國家藥監局發布2019年度國家藥品不良反應監測年度報(bào)告，更讓人們對(duì)中藥注射劑安全性有了(le)更多的正面認識。
值得一提的是，國家藥監局的這(zhè)份報(bào)告指出，在所有注射劑報(bào)告中，中藥注射劑僅占9.1%。
張伯禮表示，中藥不良反應占比連續五年下(xià)降，是中醫(yī)藥傳承創新發展取得新成效的證明(míng)，是中醫(yī)藥界、政府和(hé)社會(huì)各界共同努力的結果。他(tā)進一步呼籲，醫(yī)學界及社會(huì)各界客觀正确評價中藥注射劑，爲中醫(yī)藥傳承精華、守正創新創造更好(hǎo)的條件。
張伯禮表示，近年來(lái)，受中成藥“限方”、修訂說明(míng)書、醫(yī)保支付限定範圍、重點監控等政策影響，中藥注射劑頻頻受挫，臨床應用(yòng)大(dà)受影響。同時(shí)有些(xiē)人士、媒體誇大(dà)中藥注射劑質量安全等問題，使人們對(duì)中藥注射劑産生了(le)很(hěn)大(dà)誤解。但(dàn)自(zì)新冠疫情發生以來(lái)，黨中央、國務院多次強調堅持中西醫(yī)結合治療，國家版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》迄今已發布至第七版，多個中成藥獲推薦，包括血必淨、熱毒甯、痰熱清、醒腦(nǎo)靜、喜炎平等多個中藥注射劑，尤其是血必淨注射液列入國家新冠肺炎診療方案，并獲得了(le)鐘(zhōng)南山院士、邱海波等西醫(yī)著名專家的推薦。
如有的患者氧合水(shuǐ)平比較低(dī)，血氧飽和(hé)度波動，這(zhè)種情況下(xià)，盡早使用(yòng)生脈注射液、參麥注射液，或服獨參湯，往往一兩天後患者的血氧飽和(hé)度就穩定了(le)，再過一兩天，氧合水(shuǐ)平就上(shàng)去了(le)。炎性因子風(fēng)暴加重炎症反應，也(yě)是由輕症轉重的關鍵，使用(yòng)清熱涼血的血必淨注射液，對(duì)控制炎性反應綜合征有明(míng)确作(zuò)用(yòng)。有些(xiē)患者肺部感染控制不佳或吸收慢，加注熱毒甯注射液、痰熱清注射液，就可以和(hé)抗生素起到(dào)協同效應，很(hěn)多患者這(zhè)樣被治愈了(le)。在武漢市金(jīn)銀潭醫(yī)院、武漢市肺科醫(yī)院、華中科技大(dà)學同濟醫(yī)學院附屬協和(hé)醫(yī)院的重症患者，都是中西醫(yī)聯合會(huì)診，較多患者使用(yòng)了(le)中藥注射劑，取得了(le)很(hěn)好(hǎo)效果。
他(tā)介紹說，在這(zhè)次新冠肺炎疫情防控中，救治與科研同步進行，取得了(le)一系列的科研成果，有紮實的證據證明(míng)中藥注射劑的有效性和(hé)安全性。以血必淨注射劑爲例，2020年1月21日，爲盡快(kuài)攻克新冠肺炎有效治療藥物缺乏的難題，基于既往大(dà)量重症疾病領域的研究證據，由廣州醫(yī)科大(dà)學附屬第一醫(yī)院爲研究負責單位，鐘(zhōng)南山院士擔任研究負責人，作(zuò)爲“抗新冠肺炎潛在藥物研究”的系列項目之一，緊急立項啓動了(le)“血必淨治療新冠肺炎療效的前瞻性隊列研究”。經由15個省市的28家定點醫(yī)院組成的研究團隊，在救治一線2個月内收集了(le)276例新冠肺炎病例數據。結果顯示，血必淨可以顯著抑制新冠病毒誘導的炎症因子風(fēng)暴或者炎症反應。基礎實驗也(yě)證實血必淨具有一定的外(wài)抗病毒作(zuò)用(yòng)，并能(néng)顯著抑制SARS-CoV-2誘導炎症因子IL-1β、IL-6、MCP-1的mRNA的過度表達，具有劑量依賴關系。基于一系列的科研成果，“血必淨注射液治療新型冠狀病毒感染的肺炎療效的臨床和(hé)機制研究”項目榮獲天津市科學技術獎抗擊新冠肺炎疫情特别獎一等獎。
張伯禮指出，中藥注射劑近十幾年來(lái)發展非常不平衡。有一批品種認真落實藥品評價中心發布的七個文(wén)件要求，對(duì)産品的原料溯源、工(gōng)藝優化、質量标準、生産監控、臨床評價等進行了(le)全面研發改進，藥品品質得到(dào)了(le)明(míng)顯提高(gāo)，這(zhè)也(yě)從(cóng)曆年發布的安全信息中得到(dào)印證。希望今後對(duì)于中藥注射劑安全性有保證、臨床療效确切的、生産質量有保障的産品要推薦合理(lǐ)使用(yòng)，納入醫(yī)保範圍。而對(duì)安全、療效無保證的要堅決淘汰。要加快(kuài)推進中藥注射劑上(shàng)市後再評價工(gōng)作(zuò)，對(duì)于臨床多年實踐有效且經過安全評價的中藥注射劑，考慮其對(duì)于重危患者在關鍵時(shí)刻是能(néng)救命的，應該予以積極推廣使用(yòng)。同時(shí)也(yě)要褒貶分明(míng)，分類管理(lǐ)。他(tā)認爲，目前市場上(shàng)有約近三分之一的中藥注射劑工(gōng)藝技術落後、安全療效無保證，應該果斷淘汰；有三分之一的需要按照要求補課，并限期完成。
“相關機構發布政策後，長達十幾年不去評估，任憑好(hǎo)壞不分，魚目混珠，甚至有‘劣币驅良币’的現(xiàn)象！不能(néng)再這(zhè)樣繼續下(xià)去了(le)，是時(shí)候整改了(le)！”張伯禮大(dà)聲疾呼。
王琦：建立符合中醫(yī)藥自(zì)身規律的質量标準體系
“國家藥監局發布的這(zhè)個報(bào)告以及此次中醫(yī)藥在抗疫中的表現(xiàn)再一次證明(míng)，中醫(yī)藥不僅有效而且安全，有利于我們進一步增強對(duì)中醫(yī)藥發展的自(zì)信，有利于全社會(huì)形成支持中醫(yī)藥發展的良好(hǎo)氛圍。”王琦院士在接受《經濟參考報(bào)》記者采訪時(shí)如此表示。
對(duì)于中醫(yī)藥發展本身，王琦認爲，應尊重曆史、尊重事(shì)實、尊重自(zì)身規律、尊重科學公信度，在此基礎上(shàng)建立中醫(yī)藥質量标準體系。
尊重曆史方面，王琦表示，對(duì)中華民族的生命健康維護和(hé)重大(dà)疾病的診療，中醫(yī)藥有悠久的曆史和(hé)機理(lǐ)。就從(cóng)大(dà)型疫病來(lái)說，我國自(zì)西漢以來(lái)就發生過321次大(dà)的流行性疫病，但(dàn)人口卻未因疫病的發生而大(dà)幅度減少，原因之一則是中醫(yī)藥的重大(dà)作(zuò)用(yòng)。
同時(shí)，王琦表示，2011年，中國兩部中醫(yī)古籍文(wén)獻《黃帝内經》、《本草綱目》入選聯合國教科文(wén)組織《世界記憶名錄》，評審委員會(huì)對(duì)兩部文(wén)獻的獨創性、曆史價值、科學價值、文(wén)化價值等方面給予了(le)充分肯定和(hé)極高(gāo)評價，這(zhè)也(yě)是世界層面對(duì)中醫(yī)藥曆史輝煌成就的肯定。
尊重事(shì)實方面，王琦指出，中醫(yī)藥在一些(xiē)外(wài)界人看(kàn)來(lái)有些(xiē)神秘，但(dàn)2015年，中國中醫(yī)科學院首席研究員屠呦呦，因從(cóng)中醫(yī)藥古典文(wén)獻中獲取靈感，先驅性地發現(xiàn)青蒿素，開(kāi)創瘧疾治療新方法，獲得諾貝爾生理(lǐ)學或醫(yī)學獎，被認爲是挽救了(le)千萬人的生命。此次新冠肺炎疫情治療的全流程中，中醫(yī)藥全程介入，達到(dào)了(le)超預期的效果，這(zhè)些(xiē)都是中醫(yī)藥重要性的事(shì)實見證，這(zhè)些(xiē)事(shì)實需要我們尊重。
尊重自(zì)身規律方面，王琦表示，應尊重中醫(yī)藥的升降浮沉、性味歸經、寒熱溫涼理(lǐ)論，這(zhè)些(xiē)與西醫(yī)有很(hěn)大(dà)區(qū)别。
“但(dàn)區(qū)别不是否定的前提。”王琦說，例如從(cóng)西醫(yī)角度，西瓜含有蛋白(bái)質、水(shuǐ)、糖等，生姜含有辣素等，但(dàn)從(cóng)中醫(yī)角度，西瓜則屬“涼”，生姜則屬“溫”，而針對(duì)不同體質人群，則會(huì)産生不同效果。另一個例子則是肺，西醫(yī)最近的研究發現(xiàn)，肺除了(le)是呼吸器官外(wài)，還是人體重要的造血器官，這(zhè)在一定程度上(shàng)驗證了(le)中醫(yī)“肺朝百脈”之說。
尊重科學公信度。王琦表示，中醫(yī)藥講究尊重自(zì)身規律，同時(shí)也(yě)需要世界認同。應吸收最好(hǎo)最先進的技術，建立符合中醫(yī)藥自(zì)身規律的中藥質量标準體系。
在此基礎上(shàng)，王琦呼籲，我們應該尊重前人的智慧，尊重他(tā)們留下(xià)的這(zhè)份寶貴遺産。要尊重中華民族、民族自(zì)身的原創成果，要樹立文(wén)化自(zì)信，而不是發出不和(hé)諧之音(yīn)貶低(dī)甚至抹黑中華民族的瑰寶。