中共中央 國務院
關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見
（2020年2月25日）
醫(yī)療保障是減輕群衆就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會(huì)和(hé)諧穩定的重大(dà)制度安排。黨中央、國務院高(gāo)度重視(shì)人民健康，建立了(le)覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。黨的十八大(dà)以來(lái)，全民醫(yī)療保障制度改革持續推進，在破解看(kàn)病難、看(kàn)病貴問題上(shàng)取得了(le)突破性進展。爲深入貫徹黨的十九大(dà)關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，着力解決醫(yī)療保障發展不平衡不充分的問題，現(xiàn)就深化醫(yī)療保障制度改革提出如下(xià)意見。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想爲指導，全面貫徹黨的十九大(dà)和(hé)十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，堅持以人民健康爲中心，加快(kuài)建成覆蓋全民、城(chéng)鄉(xiāng)統籌、權責清晰、保障适度、可持續的多層次醫(yī)療保障體系，通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫(yī)療保障的公平性、協調性，發揮醫(yī)保基金(jīn)戰略性購買作(zuò)用(yòng)，推進醫(yī)療保障和(hé)醫(yī)藥服務高(gāo)質量協同發展，促進健康中國戰略實施，使人民群衆有更多獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。堅持應保盡保、保障基本，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而爲、量力而行，實事(shì)求是确定保障範圍和(hé)标準。堅持穩健持續、防範風(fēng)險，科學确定籌資水(shuǐ)平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，确保基金(jīn)可持續。堅持促進公平、築牢底線，強化制度公平，逐步縮小(xiǎo)待遇差距，增強對(duì)貧困群衆基礎性、兜底性保障。堅持治理(lǐ)創新、提質增效，發揮市場決定性作(zuò)用(yòng)，更好(hǎo)發揮政府作(zuò)用(yòng)，提高(gāo)醫(yī)保治理(lǐ)社會(huì)化、法治化、标準化、智能(néng)化水(shuǐ)平。堅持系統集成、協同高(gāo)效，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群衆獲得高(gāo)質量、有效率、能(néng)負擔的醫(yī)藥服務。
（三）改革發展目标。到(dào)2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金(jīn)監管等重要機制和(hé)醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理(lǐ)服務等關鍵領域的改革任務。到(dào)2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險爲主體，醫(yī)療救助爲托底，補充醫(yī)療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發展的醫(yī)療保障制度體系，待遇保障公平适度，基金(jīn)運行穩健持續，管理(lǐ)服務優化便捷，醫(yī)保治理(lǐ)現(xiàn)代化水(shuǐ)平顯著提升，實現(xiàn)更好(hǎo)保障病有所醫(yī)的目标。
二、完善公平适度的待遇保障機制
公平适度的待遇保障是增進人民健康福祉的内在要求。要推進法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，健全重特大(dà)疾病醫(yī)療保險和(hé)救助制度，統籌規劃各類醫(yī)療保障高(gāo)質量發展，根據經濟發展水(shuǐ)平和(hé)基金(jīn)承受能(néng)力穩步提高(gāo)醫(yī)療保障水(shuǐ)平。
（四）完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和(hé)完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和(hé)政策體系，職工(gōng)和(hé)城(chéng)鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費挂鈎，基金(jīn)分别建賬、分賬核算(suàn)。統一基本醫(yī)療保險統籌層次、醫(yī)保目錄，規範醫(yī)保支付政策确定辦法。逐步将門(mén)診醫(yī)療費用(yòng)納入基本醫(yī)療保險統籌基金(jīn)支付範圍，改革職工(gōng)基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門(mén)診共濟保障機制。
（五）實行醫(yī)療保障待遇清單制度。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，規範政府決策權限，科學界定基本制度、基本政策、基金(jīn)支付項目和(hé)标準，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理(lǐ)規範化。各地區(qū)要确保政令暢通，未經批準不得出台超出清單授權範圍的政策。嚴格執行基本支付範圍和(hé)标準，實施公平适度保障，糾正過度保障和(hé)保障不足問題。
（六）健全統一規範的醫(yī)療救助制度。建立救助對(duì)象及時(shí)精準識别機制，科學确定救助範圍。全面落實資助重點救助對(duì)象參保繳費政策，健全重點救助對(duì)象醫(yī)療費用(yòng)救助機制。建立防範和(hé)化解因病緻貧返貧長效機制。增強醫(yī)療救助托底保障功能(néng)，通過明(míng)确診療方案、規範轉診等措施降低(dī)醫(yī)療成本，提高(gāo)年度醫(yī)療救助限額，合理(lǐ)控制貧困群衆政策範圍内自(zì)付費用(yòng)比例。
（七）完善重大(dà)疫情醫(yī)療救治費用(yòng)保障機制。在突發疫情等緊急情況時(shí)，确保醫(yī)療機構先救治、後收費。健全重大(dà)疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結算(suàn)制度，确保患者不因費用(yòng)問題影響就醫(yī)。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用(yòng)藥量等限制性條款，減輕困難群衆就醫(yī)就診後顧之憂。統籌醫(yī)療保障基金(jīn)和(hé)公共衛生服務資金(jīn)使用(yòng)，提高(gāo)對(duì)基層醫(yī)療機構的支付比例，實現(xiàn)公共衛生服務和(hé)醫(yī)療服務有效銜接。
（八）促進多層次醫(yī)療保障體系發展。強化基本醫(yī)療保險、大(dà)病保險與醫(yī)療救助三重保障功能(néng)，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高(gāo)重特大(dà)疾病和(hé)多元醫(yī)療需求保障水(shuǐ)平。完善和(hé)規範居民大(dà)病保險、職工(gōng)大(dà)額醫(yī)療費用(yòng)補助、公務員醫(yī)療補助及企業補充醫(yī)療保險。加快(kuài)發展商業健康保險，豐富健康保險産品供給，用(yòng)足用(yòng)好(hǎo)商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大(dà)保險産品範圍。加強市場行爲監管，突出健康保險産品設計(jì)、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高(gāo)健康保障服務能(néng)力。鼓勵社會(huì)慈善捐贈，統籌調動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發展。探索罕見病用(yòng)藥保障機制。
三、健全穩健可持續的籌資運行機制
合理(lǐ)籌資、穩健運行是醫(yī)療保障制度可持續的基本保證。要建立與社會(huì)主義初級階段基本國情相适應、與各方承受能(néng)力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，切實加強基金(jīn)運行管理(lǐ)，加強風(fēng)險預警，堅決守住不發生系統性風(fēng)險底線。
（九）完善籌資分擔和(hé)調整機制。就業人員參加基本醫(yī)療保險由用(yòng)人單位和(hé)個人共同繳費。非就業人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經濟社會(huì)發展水(shuǐ)平和(hé)居民人均可支配收入挂鈎。适應新業态發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。建立基本醫(yī)療保險基準費率制度，規範繳費基數政策，合理(lǐ)确定費率，實行動态調整。均衡個人、用(yòng)人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和(hé)政府補助結構，研究應對(duì)老(lǎo)齡化醫(yī)療負擔的多渠道(dào)籌資政策。加強财政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道(dào)。
（十）鞏固提高(gāo)統籌層次。按照制度政策統一、基金(jīn)統收統支、管理(lǐ)服務一體的标準，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統籌。探索推進市地級以下(xià)醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理(lǐ)。鼓勵有條件的省（自(zì)治區(qū)、直轄市）按照分級管理(lǐ)、責任共擔、統籌調劑、預算(suàn)考核的思路，推進省級統籌。加強醫(yī)療救助基金(jīn)管理(lǐ)，促進醫(yī)療救助統籌層次與基本醫(yī)療保險統籌層次相協調，提高(gāo)救助資金(jīn)使用(yòng)效率，最大(dà)限度惠及貧困群衆。
（十一）加強基金(jīn)預算(suàn)管理(lǐ)和(hé)風(fēng)險預警。科學編制醫(yī)療保障基金(jīn)收支預算(suàn)，加強預算(suàn)執行監督，全面實施預算(suàn)績效管理(lǐ)。适應異地就醫(yī)直接結算(suàn)、“互聯網+醫(yī)療”和(hé)醫(yī)療機構服務模式發展需要，探索開(kāi)展跨區(qū)域基金(jīn)預算(suàn)試點。加強基金(jīn)中長期精算(suàn)，構建收支平衡機制，健全基金(jīn)運行風(fēng)險評估、預警機制。
四、建立管用(yòng)高(gāo)效的醫(yī)保支付機制
醫(yī)保支付是保障群衆獲得優質醫(yī)藥服務、提高(gāo)基金(jīn)使用(yòng)效率的關鍵機制。要聚焦臨床需要、合理(lǐ)診治、适宜技術，完善醫(yī)保目錄、協議(yì)、結算(suàn)管理(lǐ)，實施更有效率的醫(yī)保支付，更好(hǎo)保障參保人員權益，增強醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務領域的激勵約束作(zuò)用(yòng)。
（十二）完善醫(yī)保目錄動态調整機制。立足基金(jīn)承受能(néng)力，适應群衆基本醫(yī)療需求、臨床技術進步，調整優化醫(yī)保目錄，将臨床價值高(gāo)、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫(yī)用(yòng)耗材納入醫(yī)保支付範圍，規範醫(yī)療服務設施支付範圍。健全醫(yī)保目錄動态調整機制，完善醫(yī)保準入談判制度。合理(lǐ)劃分中央與地方目錄調整職責和(hé)權限，各地區(qū)不得自(zì)行制定目錄或調整醫(yī)保用(yòng)藥限定支付範圍，逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用(yòng)藥範圍基本統一。建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用(yòng)耗材評價規則和(hé)指标體系，健全退出機制。
（十三）創新醫(yī)保協議(yì)管理(lǐ)。完善基本醫(yī)療保險協議(yì)管理(lǐ)，簡化優化醫(yī)藥機構定點申請(qǐng)、專業評估、協商談判程序。将符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協議(yì)管理(lǐ)範圍，支持“互聯網+醫(yī)療”等新服務模式發展。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協議(yì)管理(lǐ)機制。制定定點醫(yī)藥機構履行協議(yì)考核辦法，突出行爲規範、服務質量和(hé)費用(yòng)控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構退出機制。
（十四）持續推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金(jīn)總額預算(suàn)辦法，健全醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)療機構之間協商談判機制，促進醫(yī)療機構集體協商，科學制定總額預算(suàn)，與醫(yī)療質量、協議(yì)履行績效考核結果相挂鈎。大(dà)力推進大(dà)數據應用(yòng)，推行以按病種付費爲主的多元複合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫(yī)療康複、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費。探索醫(yī)療服務與藥品分開(kāi)支付。适應醫(yī)療服務模式發展創新，完善醫(yī)保基金(jīn)支付方式和(hé)結算(suàn)管理(lǐ)機制。探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結餘留用(yòng)、合理(lǐ)超支分擔，有條件的地區(qū)可按協議(yì)約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金(jīn)，緩解其資金(jīn)運行壓力。
五、健全嚴密有力的基金(jīn)監管機制
醫(yī)療保障基金(jīn)是人民群衆的“保命錢(qián)”，必須始終把維護基金(jīn)安全作(zuò)爲首要任務。要織密紮牢醫(yī)保基金(jīn)監管的制度籠子，着力推進監管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用(yòng)管理(lǐ)體系，以零容忍的态度嚴厲打擊欺詐騙保行爲，确保基金(jīn)安全高(gāo)效、合理(lǐ)使用(yòng)。
（十五）改革完善醫(yī)保基金(jīn)監管體制。加強醫(yī)保基金(jīn)監管能(néng)力建設，進一步健全基金(jīn)監管體制機制，切實維護基金(jīn)安全、提高(gāo)基金(jīn)使用(yòng)效率。加強醫(yī)療保障公共服務機構内控機構建設，落實協議(yì)管理(lǐ)、費用(yòng)監控、稽查審核責任。實施跨部門(mén)協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會(huì)監督。
（十六）完善創新基金(jīn)監管方式。建立監督檢查常态機制，實施大(dà)數據實時(shí)動态智能(néng)監控。完善對(duì)醫(yī)療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費用(yòng)、費用(yòng)結構等信息。實施基金(jīn)運行全過程績效管理(lǐ)，建立醫(yī)保基金(jīn)績效評價體系。健全醫(yī)療保障社會(huì)監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報(bào)獎勵制度。
（十七）依法追究欺詐騙保行爲責任。制定完善醫(yī)保基金(jīn)監管相關法律法規，規範監管權限、程序、處罰标準等，推進有法可依、依法行政。建立醫(yī)療保障信用(yòng)體系，推行守信聯合激勵和(hé)失信聯合懲戒。加強部門(mén)聯合執法，綜合運用(yòng)協議(yì)、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和(hé)個人責任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事(shì)責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群衆權益的行爲。
六、協同推進醫(yī)藥服務供給側改革
醫(yī)藥服務供給關系人民健康和(hé)醫(yī)療保障功能(néng)的實現(xiàn)。要充分發揮藥品、醫(yī)用(yòng)耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側改革中的引領作(zuò)用(yòng)，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革系統集成，加強政策和(hé)管理(lǐ)協同，保障群衆獲得優質實惠的醫(yī)藥服務。
（十八）深化藥品、醫(yī)用(yòng)耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價挂鈎，全面實行藥品、醫(yī)用(yòng)耗材集中帶量采購。以醫(yī)保支付爲基礎，建立招标、采購、交易、結算(suàn)、監督一體化的省級招标采購平台，推進構建區(qū)域性、全國性聯盟采購機制，形成競争充分、價格合理(lǐ)、規範有序的供應保障體系。推進醫(yī)保基金(jīn)與醫(yī)藥企業直接結算(suàn)，完善醫(yī)保支付标準與集中采購價格協同機制。
（十九）完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場爲主導的藥品、醫(yī)用(yòng)耗材價格形成機制，建立全國交易價格信息共享機制。治理(lǐ)藥品、高(gāo)值醫(yī)用(yòng)耗材價格虛高(gāo)。完善醫(yī)療服務項目準入制度，加快(kuài)審核新增醫(yī)療服務價格項目，建立價格科學确定、動态調整機制，持續優化醫(yī)療服務價格結構。建立醫(yī)藥價格信息、産業發展指數監測與披露機制，建立藥品價格和(hé)招采信用(yòng)評價制度，完善價格函詢、約談制度。
（二十）增強醫(yī)藥服務可及性。健全全科和(hé)專科醫(yī)療服務合作(zuò)分工(gōng)的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，強化基層全科醫(yī)療服務。加強區(qū)域醫(yī)療服務能(néng)力評估，合理(lǐ)規劃各類醫(yī)療資源布局，促進資源共享利用(yòng)，加快(kuài)發展社會(huì)辦醫(yī)，規範“互聯網+醫(yī)療”等新服務模式發展。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備配置管理(lǐ)，引導合理(lǐ)配置，嚴控超常超量配備。補齊護理(lǐ)、兒科、老(lǎo)年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短闆。做好(hǎo)仿制藥質量和(hé)療效一緻性評價受理(lǐ)與審評，通過完善醫(yī)保支付标準和(hé)藥品招标采購機制，支持優質仿制藥研發和(hé)使用(yòng)，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和(hé)分級應對(duì)體系。
（二十一）促進醫(yī)療服務能(néng)力提升。規範醫(yī)療機構和(hé)醫(yī)務人員診療行爲，推行處方點評制度，促進合理(lǐ)用(yòng)藥。加強醫(yī)療機構内部專業化、精細化管理(lǐ)，分類完善科學合理(lǐ)的考核評價體系，将考核結果與醫(yī)保基金(jīn)支付挂鈎。改革現(xiàn)行科室和(hé)個人核算(suàn)方式，完善激勵相容、靈活高(gāo)效、符合醫(yī)療行業特點的人事(shì)薪酬制度，健全績效考核分配制度。
七、優化醫(yī)療保障公共管理(lǐ)服務
醫(yī)療保障公共管理(lǐ)服務關系億萬群衆切身利益。要完善經辦管理(lǐ)和(hé)公共服務體系，更好(hǎo)提供精準化、精細化服務，提高(gāo)信息化服務水(shuǐ)平，推進醫(yī)保治理(lǐ)創新，爲人民群衆提供便捷高(gāo)效的醫(yī)療保障服務。
（二十二）優化醫(yī)療保障公共服務。推進醫(yī)療保障公共服務标準化規範化，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站(zhàn)式服務、一窗口辦理(lǐ)、一單制結算(suàn)。适應人口流動需要，做好(hǎo)各類人群參保和(hé)醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續，加快(kuài)完善異地就醫(yī)直接結算(suàn)服務。深化醫(yī)療保障系統作(zuò)風(fēng)建設，建立統一的醫(yī)療保障服務熱線，加快(kuài)推進服務事(shì)項網上(shàng)辦理(lǐ)，提高(gāo)運行效率和(hé)服務質量。
（二十三）高(gāo)起點推進标準化和(hé)信息化建設。統一醫(yī)療保障業務标準和(hé)技術标準，建立全國統一、高(gāo)效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息互聯互通，加強數據有序共享。規範數據管理(lǐ)和(hé)應用(yòng)權限，依法保護參保人員基本信息和(hé)數據安全。加強大(dà)數據開(kāi)發，突出應用(yòng)導向，強化服務支撐功能(néng)，推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。
（二十四）加強經辦能(néng)力建設。構建全國統一的醫(yī)療保障經辦管理(lǐ)體系，大(dà)力推進服務下(xià)沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮（街道(dào)）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務要求相适應的專業隊伍。加強醫(yī)療保障公共管理(lǐ)服務能(néng)力配置，建立與管理(lǐ)服務績效挂鈎的激勵約束機制。政府合理(lǐ)安排預算(suàn)，保證醫(yī)療保障公共服務機構正常運行。
（二十五）持續推進醫(yī)保治理(lǐ)創新。推進醫(yī)療保障經辦機構法人治理(lǐ)，積極引入社會(huì)力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理(lǐ)格局。規範和(hé)加強與商業保險機構、社會(huì)組織的合作(zuò)，完善激勵約束機制。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理(lǐ)協作(zuò)機制，實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務和(hé)基金(jīn)監管。更好(hǎo)發揮高(gāo)端智庫和(hé)專業機構的決策支持和(hé)技術支撐作(zuò)用(yòng)。
八、組織保障
（二十六）加強黨的領導。各級黨委和(hé)政府要把醫(yī)療保障制度改革作(zuò)爲重要工(gōng)作(zuò)任務，把黨的領導貫徹到(dào)醫(yī)療保障改革發展全過程。嚴格按照統一部署，健全工(gōng)作(zuò)機制，結合實際制定切實可行的政策措施。将落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和(hé)改善民生的重點任務，确保改革目标如期實現(xiàn)。
（二十七）強化協同配合。加強醫(yī)療保障領域立法工(gōng)作(zuò)，加快(kuài)形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規體系。建立部門(mén)協同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統籌協調和(hé)綜合配套。國務院醫(yī)療保障主管部門(mén)負責統籌推進醫(yī)療保障制度改革，會(huì)同有關部門(mén)研究解決改革中跨部門(mén)、跨區(qū)域、跨行業的重大(dà)問題，指導各地區(qū)政策銜接規範、保障水(shuǐ)平适宜适度。
（二十八）營造良好(hǎo)氛圍。各地區(qū)各部門(mén)要主動做好(hǎo)醫(yī)療保障政策解讀和(hé)服務宣傳，及時(shí)回應社會(huì)關切，合理(lǐ)引導預期。充分調動各方支持配合改革的積極性和(hé)主動性，凝聚社會(huì)共識。重要改革事(shì)項要廣泛聽取意見，提前做好(hǎo)風(fēng)險評估。遇到(dào)重大(dà)情況，及時(shí)向黨中央、國務院請(qǐng)示報(bào)告。